环甲间隙在腔镜甲状腺手术中的重要意义

张万宇，陈骏星，唐世龙，卢强，陈展辉，陈荣军，齐崧旭，陈桂星，邱铖

中山大学附属东莞东华医院，广东 东莞 523110

腔镜甲状腺手术（scarless in the neck endoscopic thyroidectomy，SET）因其突出的美容效果而得到广泛开展，但是由于操作空间与观察角度的限制，难以像传统开放手术一样进行操作，增加了初学者对该术式的学习难度。对于术中如何安全有效地保护喉上神经外支（external branch of superior laryngeal nerve，EBSLN）、喉返神经（recurrent laryngeal nerve，RLN）和甲状旁腺（parathyroid gland，PT），成为围绕该术式的核心话题。笔者回顾分析本院近年开展的各类SET，发现环甲间隙在腔镜甲状腺手术中具有重要意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

总结本科2014年4月至2018年7月的各类腔镜甲状腺手术128例，男性27例，女性101例，年龄20～63岁，平均（46.3±5.6）岁。其中结节性甲状腺肿68例，甲状腺乳头状癌54例，甲状腺腺瘤2例，甲状腺功能亢进症4例。单侧甲状腺次全切除29例，双侧甲状腺次全切除12例；单侧甲状腺切除13例，双侧甲状腺切除34例；单侧甲状腺部分切除4例，双侧甲状腺部分切除8例；单侧甲状腺切除并单侧次全切除7例；单侧次全切除并单侧部分切除17例；单侧全切除并单侧部分切除术4例。合并中央区淋巴结清扫28例。全部病例手术采用胸乳入路，处理甲状腺上极时采用环甲间隙入路。所有病人签署知情同意书。

1.2 手术方法

采用奥林巴斯公司腹腔镜系统VISERA ELITE CLV-S190，强生公司超声切割止血刀GEN11，无锡市瑞源普斯医疗器械有限公司一次性穿刺器RTD-05，RTD-10。

气管插管全身麻醉后患者取仰卧双腿分开体位，垫高肩部，头部后仰，常规消毒铺巾。采用常规胸乳入路，术者站在患者两腿之间，首先于胸骨旁平乳晕水平切开皮肤约10 mm，经此切口穿刺置入10 mm 加长穿刺鞘至胸骨上窝处，经穿刺鞘置入分离棒于皮下两侧胸锁乳突肌前缘之间建立若干皮下隧道；经穿刺鞘低～中流量（1～2 L/min）注入CO2气体维持创腔压力在5～6 mmHg；置入腔镜后分别于双侧乳晕边缘切开皮肤约5 mm 并分别穿刺置入5 mm 加长穿刺鞘。经穿刺鞘置入抓钳及超声刀，于颈阔肌深面逐步游离、建立手术操作空间，其范围：两侧胸锁乳突肌前缘、颈静脉切迹、甲状软骨下缘，切开颈白线后即可显露甲状腺。将甲状腺与带状肌适当分离后经皮缝合牵引线或利用腔镜甲状腺手术专用拉钩将带状肌向外侧牵引，进一步显露甲状腺后超声刀沿气管前方由下向上切断甲状腺峡部。超声刀从甲状腺下极及外缘切开外科被膜、沿固有被膜切断甲状腺下极血管及甲状腺中静脉，同时在甲状腺下极内侧、气管旁分离显露RLN 及下甲状旁腺（lower parathyroid gland，LPT）。切断甲状腺悬韧带（Berry 韧带）显露甲状腺上极内侧与环甲肌之间疏松间隙即环甲间隙，分离钳在此间隙进一步分离，观察并确认上甲状旁腺（upper parathyroid gland，UPT）及EBSLN 情况后超声刀紧贴甲状腺固有被膜切断甲状腺上极血管。将甲状腺上极向下方牵拉，进一步显露环甲间隙，观察并保护UPT 及其血供；于环甲关节处显露RLN 入喉点，保护RLN。至此结合甲状腺外侧及下极的解剖分离操作，切除全部或部分甲状腺。冲洗创面后缝合颈白线，经乳晕边缘切口放置负压引流管，见图1。

2 结果

本组病例共128例，全部在分离进入环甲间隙后处理甲状腺上极血管，其中59.3%（76例）显露EBSLN。在甲状腺下极区域首先显露RLN 者82.8%（106例），其余17.2%（22例）在经环甲间隙入路处理甲状腺上极血管后显露RLN 入喉点。术中显露UPT位于近环甲关节处者83%（106例），位于甲状腺上极背面者17%（22例）。术后3～5 d 出现声音嘶哑并经喉镜检查明确为单侧声带麻痹者2例，均在术后17～35 d 内恢复。84例随访至今，无呛咳及声音低顿者；术后监测血钙及甲状旁腺素，无永久性低钙者（低钙超过6个月）。

3 讨论

1997年意大利普外科医生Hüscher 等[1]报道了首例腔镜甲状腺腺叶切除术；2002年我国完成首例颈部无疤痕内镜甲状腺瘤切除术[2]。该术式推广至今逐步得到医生及病人的广泛认可，但是和传统颈部切口手术一样，腔镜甲状腺手术也面对着如何有效地保护神经和甲状旁腺的问题。在处理甲状腺上极时，传统的方法是钝性分离、裸化甲状腺上极血管，尤其是用“花生米”推开甲状腺上极与甲状软骨板和环甲肌之间的无血管间隙，这一方法可以安全地分离切断并结扎甲状腺上极血管，同时有效避免损伤EBSLN，保护UPT 及其血供。而此间隙即为环甲间隙。以往无该间隙的系统研究，直至2000年Hisham 等[3]通过尸体研究证实了环甲间隙的存在并命名为Reeve 间隙。Bliss 等[4]提出环甲间隙在甲状腺上极上内界与环甲肌之间，是潜在的无血管区，该间隙内EBSLN 与甲状腺上极血管关系密切，在此区域进行手术操作应注意保护EBSLN。国内学者研究认为环甲间隙在甲状腺手术中对于保护EBSLN、UPT 及RLN 有积极意义[5,6]。

胚胎第4周，原始咽底正中处（相当于第1咽囊平面的奇结节尾侧）的内胚层形成甲状腺原基，然后向尾侧生长，至第7周到达最后的位置。甲状软骨及环甲肌源自发生于中胚层的第4鳃弓；环状软骨源自第6鳃弓[7]。因此甲状腺的初始位置较高，逐渐下降至最后的位置且与甲状软骨和环状软骨来自不同的胚层，所以环甲间隙内为疏松组织，缺少血管，易于分离。笔者体会，该间隙位于甲状软骨板及环状软骨包括环甲肌及咽下缩肌外侧、甲状腺上极及其血管内侧，是一个相对无血管、充满网状结缔组织且较易分离的区域。除EBSLN 外，UPT 及RLN 入喉点均位于该间隙。在该间隙内可安全切断甲状腺上极血管并有效保护EBSLN、RLN 和UPT，因此该间隙在甲状腺手术中意义重大。

图1 主要手术步骤A：游离颈部皮瓣后切开颈白线B：切断甲状腺峡部C：分离甲状腺下极区域D：分离环甲间隙E：缝合颈白线，放置引流管1.颈白线2.甲状腺峡部3.气管4.喉返神经5.下甲状旁腺6.颈总动脉7.甲状腺上动脉8.喉上神经外支9.环甲间隙10.甲状腺上极Fig.1 Major surgical procedureA: dissected neck flap and opened linea alba cervicalis；B：transected the isthmus of thyroid；C: dissected the inferior polar region of the thyroid；D：dissected cricothyroid space；E：placed the drainage tube after suture of the linea alba cervicalis1，linea alba cervicalis；2，the isthmus of thyroid；3，the trachea；4，RLN；5，LPT；6,the common carotid artery；7，the superior thyroid artery；8，EBSLN；9，the cricothyroid space；10，the upper pole of thyroid

应勇等[8]在52例腔镜甲状腺手术中经环甲间隙全部顺利显露EBSLN，术后无音调降低、进食呛咳等喉上神经损伤表现。刘家锋等[9]在187侧甲状腺叶切除术中有84.5%显露EBSLN，术后无声音低沉、饮水呛咳等并发症。本组128例SET 中经环甲间隙显露EBSLN 者59.3%（76例），术后未出现呛咳及声音低顿者。国外文献报道甲状腺手术中EBSLN 损伤发生率在5%～28%[10～13]。EBSLN 损伤的医源性因素主要有暴力操作、过度牵拉、集束结扎误扎、能量设备应用不当等[14]。根据EBSLN 解剖分型特点，CerneaⅠ型即EBSLN 与甲状腺上极血管交叉点距离甲状腺上极＞1 cm 者占60%[15]；Firdman 2型与3型即EBSLN 在咽下缩肌进入肌内再支配环甲肌者共占80%[16]。因此笔者认为分离环甲间隙后显露EBSLN 虽然能够有效地将其避开，但在寻找未果的情况下则不必过分追求显露EBSLN。在高清腹腔镜系统放大的手术视野下分离血管稀少的环甲间隙，骨骼化甲状腺上极血管之后确认其周围明确无神经样结构，超声刀工作面置于外侧、紧贴甲状腺上极切断甲状腺上动脉，准确轻柔操作、避免盲目钳夹，即是安全的。

甲状腺手术中RLN 损伤的发生率为1.0%～9.5%[17]，目前多数学者认为保护RLN 最可靠的方法就是术中显露RLN[18]。本组SET 中82.8%（106/128）在甲状腺下极区域通过精细化被膜解剖技术，适当游离甲状腺下极、外缘及背面，突破甲状腺外科被膜后沿固有被膜切断2～3级血管，在甲状腺下极背侧向气管食管沟方向逐步分离显露RLN。遵循胸乳入路SET 的手术特点，从甲状腺下极开始“自下向上”逐步操作，同王平等[19]腔镜甲状腺手术中显露与保护RLN 方法一致。其余22例由于在甲状腺下极及背侧分离时未能首先找到RLN，待转向甲状腺上极、分离环甲间隙并切断上极血管后，将甲状腺上极牵向外侧，找到环甲关节后RLN 得以显露。由于99%的RLN 在甲状软骨下角处入喉[20]，而通过环甲间隙可较容易地显露环甲关节处的甲状软骨下角，进而显露RLN 入喉点。本组55侧腺叶全切除病例，在甲状腺下极区域首先显露RLN 者，仍需结合环甲间隙的操作来避免RLN在入喉点发生损伤。因此SET 在甲状腺下极区域难以显露RLN 时，环甲间隙入路为一种寻找RLN 的补充方法；在腺叶全切除时，环甲间隙内的精细操作对入喉处的RLN 保护同样具有积极意义。

文献报道腔镜甲状腺术后永久性PT 功能低下的发生率为1.5%～4%[21]，有专家认为目前对甲状旁腺功能保护的重视程度已超过喉返神经[22]，因此PT 及其血供的保护在手术中尤为重要。胚胎时期UPT 下降至甲状腺侧叶后方过程中，路程较短，变异少，所以UPT 位置恒定[4]。李志辉等[23]研究表明，75%UPT 位于甲状软骨下角附近，且67.8%位于RLN 外侧。本组手术在分离环甲间隙、切断甲状腺上极血管后通过上下极结合的方法，在甲状腺背面较容易显露UPT，结果显示83%（106/128）其UPT 位于RLN 外侧近环甲关节处，其余17%（22例）UPT 位置更高，在甲状腺上极背面，与国内学者研究一致[24]。关于UPT 的血供存在争议，有学者认为UPT 由甲状腺上动脉供养，其中45%来源于上、下甲状腺动脉的吻合支，33%的PT 有2～3条分支动脉供应[25,26]。笔者通过高清腹腔镜观察，认为无论UPT 供血来自甲状腺上动脉还是下动脉，UPT 及其血管始终是在甲状腺固有被膜和外科被膜之间的纤维囊内。SET 分离环甲间隙切断甲状腺上极血管时，在高清腹腔镜系统放大视野下，可观察到超声刀头前端、避免其超出上极血管而损伤其后方供应的UPT 的血管分支，在甲状腺上极后面始终紧贴甲状腺固有背面分离，因此环甲间隙对UPT 供应血管的保护更具有意义。

总结SET 操作要点：①患者取仰卧双腿分开体位，术者站立于两腿之间，有利于胸乳入路腔镜甲状腺手术的操作。首先沿气管前方切断甲状腺峡部后向外侧切断Berry 韧带，此时须注意有时Berry 韧带内的小血管出血会影响操作，因此超声刀操作时应避免组织被完全切断前的牵拉撕扯动作；有时Berry 韧带深面距离RLN 较近，切开该韧带不宜过深，以方便显露进入环甲间隙为宜；切断部分胸骨甲状肌上极附着点可更有利于显露并进入环甲间隙。②在该间隙内应紧靠外侧显露出甲状腺上极血管，尽量多地保留甲状软骨板侧的疏松结缔组织。③超声刀离断甲状腺上极血管时应紧邻甲状腺上极，工作面朝向血管外侧、非工作面置于环甲间隙，可避免热损伤EBSLN、环甲肌及咽下缩肌；且刀头不可过多越过血管后方，以避免伤及SLN 和UPT 的供应血管。④不必过分追求显露EBSLN，只需正确进入环甲间隙，清晰辨认出甲状腺上极血管，尽量远离甲状软骨板，即可有效保护EBSLN。⑤离断甲状腺上极血管后致密的Berry韧带有时会影响环甲关节处的进一步分离，此时结合甲状腺下极及背面的操作来显露保护RLN 和PT 是明智的。

对环甲间隙的认识，可以促使形成程式化的腔镜甲状腺手术操作步骤：①建立操作空间，切开颈白线；②显露甲状腺后于气管前方切断或切除甲状腺峡部及锥状叶；③自下极开始突破甲状腺外科被膜，沿固有被膜离断下极血管并游离甲状腺下极、外缘及背面，同时保护下极甲状旁腺、探查RLN；④进入环甲间隙，离断甲状腺上极血管，同时保护EBSLN、UPT和RLN 入喉点；⑤缝合颈白线，放置引流管，关闭手术空间。遵循的甲状腺手术原则是：上下极结合、前后面呼应、内外缘兼顾。

程式化的手术步骤可以降低出现手术并发症的风险，而环甲间隙操作是其中重要的组成部分，因此掌握该间隙的解剖特点进而熟练地在该部位进行操作，有利于腔镜甲状腺手术安全有效地开展，更利于腔镜甲状腺手术的推广。