新医改下县级公立医院财务管理问题研究

谢丽娟

随着十三五期间，国家将深化医改纳入全面深化改革的总体部署进行了统筹推进。深化公立医院体制改革，规范收支运营，提高公共资源利用效率，破除以药补医，推行药品耗材零差价等，都有效的解决了群众看病难看病贵的问题。但财政补助不足、收费与医保结算的支付控制及医疗市场竞争的加剧同时也对县级公立医院的管理提出了更高要求。为了更好的适应新的医疗改革制度，县级公立医院必须重视财务管理工作，提升财务管理业务水平，创新改革财务管理模式，提升公立医院运营效益。

深化医药卫生体制改革，坚持以人民健康为中心，解决看病难看病贵的问题，深化医疗、医保、医药三医联动等一系列医改工作的推进，对公立医院的管理和服务提出了新的更高要求。公立医院必须适应医改政策，推进建立现代化医院制度建设。优化财务管理水平，加大内控成本管理，进一步推动医院持续高水平发展，更好的惠及广大人民群众。

一、新医改的推行对公立医院财务管理的要求

随着全国各类各级公立医院全面推开综合改革，破除“以药补医”，建立以医疗服务价格补偿为主的运行新机制，一方面取消药品、耗材加成，推动三医联动、分级诊疗;另一方面改革医保支付制度，推行DRGS付费方式，控制医疗费用不合理增长，“互联网+医疗健康”的智能监管模式，以“质量为中心、公益为导向”绩效考核等的进一步深入，这都很大程度的增加了县级公立医院的运行压力。县级公立医院要想长期可持续的发展，必须重视财务管理工作，通过成本管控，提高运营效率来弥补财政补助不足和医疗行业的剧烈竞争，保持县级公立医院的公益性。

二、县级公立医院新医改下财务管理存在的问题

（一）风险意识不高，财务管理观念有待提高

随着新医改政策的进一步推进，多元化办医格局、医师多点执业、分级诊疗模式等逐步成型，种种迹象表明县级公立医院未来面临的市场竞争更加激烈，市场环境更加开放，医院战略和目标实现的不确定因素也逐渐增加。医院运营、资金筹集、现金流量不足等财务风险更加突出。但目前一些公立医院在财务管理方面还存在风险意识不强的问题，没有建立风险预警防控机制，没有风险应对的管控措施。管理层和财务人员都未能及时转变风险防控观念，增加了医院发展风险，不利于经济运行安全。

（二）预算管理不规范，预算约束力不强

按照医改推进意见和公立医院财务管理和预算管理指导意见，公立医院作为预算单位，所有收支应当全部纳入部门预算统一核算管理。要建立健全预算编制、审批、执行、监控、调整、分析和考核等相关制度。各级主管部门和财政部门切实履行相关职责，推进预算管理的全面实施。但目前县级公立医院预算工作推进参差不齐，很多环节流于形式，预算编制缺乏科学依据。预算政策宣传不到位等导致医院整体对预算重视程度不高，预算与实际业务脱节导致预算的约束力不强。预算和绩效考核不能有效结合，领导层面认识不够，缺乏对预算的全程把控观念使预算管理成效低，一定程度阻碍了县级公立医院的整体发展。

（三）成本管理精细化程度不高，没有实行全成本核算

按照医院规范化管理要求，公立医院在实行医疗业务成本核算的基础上逐步实行医院全成本核算，以全面反映医院经济运行状况。要以科室、诊次、床日等为核算对象，划分责任单元和成本责任中心，以医改三医联动、医保支付、临床路径、病种核算等为依据，制定医院成本定额和开支标准。但对于县级公立医院来说，医院信息化程度不高，很多医院甚至没有成本核算管理信息系统，成本核算还停留在收支及科室核算上。医院管理层成本管控意识淡溥，对成本的管控和重视程度不高，造成支出浪费情况，加大了医院的运营压力。

（四）内部控制落实不到位，绩效考核有待加强

根据建立现代医院管理制度的指导意见，为努力实现公立医院社会效益和运行效益的有机统一，充分调动医务人员的积极性，规范和完善医院管理制度，规范内部治理结构和权力运行规则。对医院的内部运行和控制制定了一系列的管理制度，但在执行的过程中存在执行不到位、不规范的情况。就财务管理和财务监控方面很多县级公立医院目前都未设置专门的内部审计机构和专职审计人员，内部财务监督机制发挥不了应有的作用。县级公立医院没能有效的把预算、内控和绩效考核有效的结合和应运，没能根据预算目标制定有效的绩效考核指标体系，绩效方案粗糙，目标管理不突出，不能有效的提高医务人员积极性和促进医院整体目标的实现。

（五）财务人员业务素质和财务信息化建设程度有待加强

随着医改的深入，县级公立医院运营环境竞争压力日益加剧，财政投入的不足，县级公立医院要想在市场的大环境中加大竞争优势，必须转变管理观念。对于财务人员来说，要从原来的基础会计核算、账务处理转型为财务管理、成本精细化管理等。要注重医院的运营风险管理，注重财务管理的战略和规划，注重财务与业务管理的深度融合，加快财务管理转型，注重财务信息化建设。今年，许多地区依据“互联网+健康医疗”为广大人民群众提供了方便的系列服务，推动了医疗服务监管平台建设，突出了信息化建设的重要性。但大部分的县级公立医院在信息化建设上存在着突出的投入不足情况，很多只有基础的His、LiS 系统，而没有预算、成本、支付等管理系统，信息化建设严重不足，无法进行精细化管理，没能更好的防止医院资产的流失。

三、公立医院的发展前景及财务管理优化措施

（一）提升整体管理观念，注重运营风险管理意识

为了提升公立医院在医疗市场的竞争优势，降低成本支出，在提升绩效利润的同时保证公立医院的公益性就必须重视医院的财务管理工作，重視医院预算执行率、成本控制支出额、次均费用等财务指标的把控，建立完善的财务风险防控和预警管理机制，提升医院管理层的重视程度。随着新医改政策的深入，公立医院必须改变财务管理策略，注重财务管理和财务监督的充分发挥，完善以资金管控为中心，收入、支出、采购、资产投入、基建项目、经济合同等经济核心业务相关制度。对财务进行精细化管理，从医院的长期可持续发展出发，真正实现公立医院科学、高效的财务管理模式，降低医院的运营风险。

（二）科学进行预算编制，注重预算执行和调整

公立医院经济管理是整个经济运行的基础，强化预算约束是实现医院战略目标的重要途径。在编制预算时要在“零基预算”的基础上充分考虑医院实际的发展情况，要和临床一线科室及后勤管理部门进行充分沟通。要从人、财、物的科学配置入手，结合工作量、经济效益和社会效益等方面进行科学编制，注重预算的执行约束，严格控制预算调整。要重视财务支出指标预算控制制度，规范预算审批流程，使预算管理贯穿于整个医院经济运行中，形成一个预算管理闭环，形成医院全员参与、全方位管理、全流程跟踪的综合管理模式，促使医院战略的更好落地，为医院目标的实现提供更合理的保证。

（三）推行全成本核算精细化管理，防止资产流失

为了防止资源浪费，强化医院内部经济管理，医院必须要建立健全成本控制管理制度，加大考核力度，开展医疗服务活动发生的各种消耗核算。要从财务会计和管理会计两个层面考虑医院成本管理，成本控制要重视费用支出成本，注重变动成本和固定成本分析，历史成本和未来成本的动态分析及精细化管理，注重成本核算向成本控制转变、升级，以提高医院核心竞争优势为最终目标。公立医院应严格资产配置管理，加强资产投入前期的可行性论证，从严控制、合理配置，强化资产使用、维护、清理清查、处置等相关管理制度，提高资产使用效益，健全财务资产管理。

（四）强化内部控制，注重绩效考核力度

内部控制是合理保证医院经营管理合法合规、资产安全、财务信息真实完整的有效途径。医院应加强经济活动的控制措施，注重不相容职务的分离管控、支付核销的分级审批控制，财产保护、预算、成本、运营和绩效考核的内部控制等工作。根据内部控制目标，结合风险应对策略，运用综合控制措施，对所有业务和事项进行有效监管。结合绩效评价，从医院整体层面、部门层面、医务人员个人层面等进行全面的绩效评价工作。以绩效评价促进医院经营管理约束机制，促进全员工作积极性发挥，提升整体优势，共同努力达到提高医院综合竞争力和经营绩效的目的。

（五）加强全员培训，提升财务管理整体业务素质

医院在落实健全人才培养培训制度，加强临床重点专科建设的基础上要注重管理人才培养，加快财务管理人才队伍建设，提升财务人员的业务素质和专业技能。结合县级公立医院的财务管理特点，提升综合管理素质，建立健全财务人员培养机制，注重财务人才梯队建设。财务人员要从核算型会计向管理型会计转型，更好的发挥财务管理及监控职能，提高财务工作效率，更好的适应新医改下的医院竞争优势，助力提升医院的核心竞争力，更好的服务社会，更好的体现医院公益性，增强医院的经济效益和社会效益。

四、结语

随着新医改政策的推进和落实，到2020年基本形成了以维护公益性、调动积极性、保障可持续性的公立医院运行新机制和决策、监督、促进的现代化医院管理制度。在现阶段的发展过程中，财务管理仍是实现财务目标的重要方面，医院财务管理要注重预算、成本、审计等经济活动管控，注重医改政策中财务管理模式的革新。及時学习和掌握新政策动态，了解国家对县级公立医院的投入政策及扶持政策。提高财务风险防控能力，在维护公立医院公益性的基础上更进一步的增强医院的核心竞争优势，提升医院的长期可持续发展能力。

（作者单位：丹江口市中医院）