距骨骨挫伤继发缺血性坏死1例

崔利颖，张运楼，陈建红

1.浙江汉博司法鉴定中心，浙江 杭州 310007；2.杭州明皓司法鉴定所萧山分所，浙江 杭州311200

1 案 例

1.1 简要案情及病史摘要

张某，男，65 岁，无激素应用史，偶有饮酒。某年2 月8 日，张某因道路交通事故致右踝部外伤，伤后14 d 右足MRI 示右侧距骨胫距关节面骨挫伤，右侧三角韧带损伤（图1），临床予右踝部中药熏蒸治疗。伤后4 个月复查右足MRI 示右踝关节积液，右侧三角韧带损伤水肿，右胫距关节面软骨损伤后关节面形态欠佳，右侧距骨局部局限性骨髓水肿。伤后5 个月复查右足MRI 示右侧距骨缺血性坏死伴囊性变（图2），入院行“右踝关节镜下关节清理+软骨修复术”等治疗，临床诊断为“右侧距骨缺血性坏死伴囊性变”。

图2 伤后5个月右足MRIFig.2 MRI of right foot 5 months after injury

图1 伤后14 d右足MRIFig.1 MRI of right foot 14 d after injury

本中心受法院委托对张某本次交通事故与右侧距骨缺血性坏死的因果关系进行鉴定。

1.2 法医学检验

次年9月24日被鉴定人自行步入检查室。体格检查：右踝关节前侧见2 处手术瘢痕，分别长1.5、1.0 cm；右踝关节活动受限，被动活动度为背屈2°（左侧20°），跖屈35°（左侧50°）；四肢肌力、肌张力正常，余未见明显异常。

1.3 鉴定意见

被鉴定人张某本次交通事故与右侧距骨缺血性坏死伴囊性变之间存在因果关系，系完全作用。

2 讨论

2.1 关于距骨缺血性坏死

缺血性骨坏死常见于髋、腕关节以及跟距关节等部位，在距骨骨折伴脱位时易发生坏死，但仅由距骨骨挫伤致距骨坏死较为罕见。距骨分为头、颈、体三部分，表面无肌肉附着，约三分之二被关节软骨覆盖，周围与胫骨、腓骨、舟骨、跟骨、弹簧韧带、三角韧带等连接。距骨的血供主要来自胫后动脉、足背动脉及腓动脉的分支，形成骨膜动脉网[1]。

距骨缺血性坏死的病因可分为创伤性和非创伤性，75%的距骨缺血性坏死系创伤性[2]。因距骨为松质骨，受伤时易被压缩而伤及内部血管，而血管进入距骨内部的部位又较为集中（主要集中于颈部及体部），故易损伤血管造成缺血性坏死。同时坏死发生率与骨折、脱位的类型及损伤程度相关[3]。

目前，对于距骨缺血性坏死的治疗没有金标准，常见治疗方法有钻孔减压、带血管蒂骨瓣移植、关节融合（包括胫距关节融合、胫跟关节融合）及关节置换[4]。

2.2 法医学鉴定

在鉴定实践中，距骨坏死除创伤性因素外常伴有非创伤性因素（如激素性和酒精性因素等）或既往存在骨折等情况，且距骨坏死的程度和采用的治疗手段不同所遗留的后遗症亦不尽相同。笔者认为，在法医临床学鉴定过程中应区别对待。

在伤病关系分析中：（1）根据确证的踝部外伤史，结合距骨坏死的临床表现及相应的影像学改变，并排除自身相关疾病，可判定为损伤与距骨缺血性坏死之间存在因果关系，系完全作用。（2）若本次外伤前原有距骨骨折，但未出现距骨坏死的，应根据原有骨折及本次骨折的部位、类型和严重程度综合评定。如原有损伤为Hawkins Ⅰ型、Ⅱ型[5]，而本次损伤为HawkinsⅢ型、Ⅳ型的，可鉴定为本次外伤与损害后果之间存在因果关系，系主要作用；若原有损伤为Hawkins Ⅲ型、Ⅳ型，而本次损伤为Hawkins Ⅰ型、Ⅱ型，则可鉴定为本次外伤与损害后果之间存在因果关系，系次要或轻微作用；当两次损伤类型相同时，可鉴定为本次外伤与损害后果之间存在因果关系，系同等作用。（3）若损伤伴有非创伤性因素（如激素性和酒精性因素等），但未出现距骨坏死的，可根据本次骨折的部位、类型和严重程度综合评定。本例中，患者无激素应用史及酗酒等情况，因交通事故致右踝部外伤、右侧距骨胫距关节面骨挫伤、右侧三角韧带损伤，继发距骨缺血性坏死伴囊性变，该坏死部位与骨挫伤部位相吻合，并符合创伤性距骨缺血性坏死的发生、发展规律，与外伤存在因果关系，系完全作用。

在损伤程度鉴定中：（1）距骨骨折可根据《人体损伤程度鉴定标准》第5.9.4 k）条评定为轻伤二级。（2）在继发骨坏死并采用钻孔减压、带血管蒂骨瓣移植术或关节置换治疗的，可在医疗终结、伤情稳定后检测踝关节功能，以评定损伤程度。本例患者若进行损伤程度鉴定，其距骨骨挫伤本应根据《人体损伤程度鉴定标准》第5.9.5 c）条评定为轻微伤，但因其后期继发距骨缺血性坏死，并行“关节清理+软骨修复术”等治疗，目前医疗已终结，伤情稳定，在检测踝关节活动度后计算得出踝关节功能丧失40%（查表法），根据《人体损伤程度鉴定标准》第5.9.3 a）条评定为轻伤一级。

在残疾等级鉴定中：（1）距骨骨折继发骨坏死而踝关节活动功能丧失大于50%（未达75%）的，根据《人体损伤致残程度分级》第5.10.6 12）评定为十级残疾。（2）对于采用关节置换治疗的，可根据《人体损伤致残程度分级》第5.9.6 5）条评定为九级残疾。若本例行残疾等级鉴定，患者目前医疗已终结，伤情稳定，已达评残时机，对其踝关节活动度进行检测后计算得出踝关节功能丧失60%（方向均分法），据此评定为人体损伤十级残疾。