低分子肝素联合血必净注射液对重症急性胰腺炎患者IL-6、P-选择素、D-二聚体的影响及临床意义

廖东平，张 霓，伍文才，陈 欣，成正军，李春燕

(重庆市九龙坡区第二人民医院消化疾病诊疗中心，重庆 400052)

重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)约占急性胰腺炎(AP)的5%～10%，病情危重，治疗棘手，死亡率为15%～39%[1]。微循环障碍与炎性因子释放主导着疾病的病理生理过程，早期抑制凝血系统的异常激活，改善微循环障碍，抑制全身炎性反应，从而延缓病情加重，提高临床疗效[2]。有研究表明，低分子肝素(low molecular weight heparin，LMWH)治疗SAP可以改善患者胰腺微循环障碍[3]。血必净可降低脓毒血症及SAP患者的炎性反应、保护血管内皮功能及改善患者的凝血功能[4]。本文通过检测观察组及对照组治疗前1天及治疗后7天血浆中IL-6、P-选择素、D-二聚体水平，同时观察CRP、PCT、APACHEⅡ总分、临床症状及体征复常时间、ICU治疗时间、总住院天数及总有效率的差异等，探讨皮下注射LMWP联合静脉应用血必净注射液对重症急性胰腺炎患者的临床意义。

1 资料与方法

1.1一般资料：收集2017年1月～2019年12月在我院收治的SAP患者56例，诊断符合2019年中华医学会消化病学分会胰腺病学组制定的中国急性胰腺炎诊治指南中SAP标准[5]，随机分为对照组和观察组。对照组男16例，女12例，平均年龄(50.0±12.3)岁，治疗组男18例，女10例，平均年龄(47.9±13.6)岁；两组患者年龄性别项评分相比，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。排除标准：有出血性疾病及凝血机制障碍的病史；无法控制的活动性出血或外伤及手术后的渗血；有亚急性感染性心内膜炎、消化道溃疡、活动性结核或肿瘤病史；严重肝肾功能不全；入院后早期行连续肾脏替代治疗(CRRT)并体外抗凝；已有血栓形成需抗凝或溶栓治疗；对药物过敏者。本次研究经过本院医学伦理委员会同意。

1.2治疗方法：两组患者入院后均给予常规治疗[5]，对照组患者予低分子肝素LMWP(河北常山生化药业股份有限公司，规格为0.4 ml:4100AXaIU*2支/盒)5 000 U/d皮下注射，2次/d，每次注射间隔时间>12 h，连续应用7 d。观察组在对照组基础上静脉应用血必净注射液(天津红日药业股份有限公司，规格为10 ml/支)50 ml，溶于100 ml 0.9%Nacl注射液中，静脉滴注，每12小时/1次，持续用药7 d。

1.3观察指标:①所有患者于入院当天和治疗后7 d空腹抽取肝素抗凝静脉血5 ml，离心后取血清冻于-80 ℃冰箱保存备用，采用酶联免疫吸附法(ELISA)方法测定患者 IL-6、P-选择素和D-二聚体浓度水平，所有检测均严格按说明书进行；②比较两组患者 CRP、PCT、APACHE总分；③临床症状及体征观察指标：观察两组腹痛消失、肠道功能恢复(具有以下指标认为肠道功能恢复:肠鸣音>5次/min，肛门排气和腹胀明显缓解[6])、体温恢复正常、ICU治疗时间及总住院时间；④临床疗效评定标准：临床疗效分为显效、有效、无效。显效：腹部症状体征完全消失，且血淀粉酶恢复至正常水平；有效：通过 CT检查胰周渗出与胰腺水肿均有所改善，腹部症状部分缓解；无效：未达到上述标准，临床症状无改善[7]。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1两组血浆IL-6、P-选择素与D-二聚体水平比较：治疗前1 d，两组血浆IL-6、P-选择素、D-二聚体水平相比，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组第7天血浆IL-6、P-选择素、D-二聚体水平较对照组及治疗前1 d明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组血浆IL-6、P-选择素、D-二聚体水平比较

2.2两组CRP、PCT、APACHEⅡ总分比较：观察组第7天 CRP、PCT较对照组及治疗前1 d明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)，APACHEⅡ总分明显低于治疗前1 d，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组CRP、PCT、APACHEⅡ总分比较

2.3两组临床症状及体征恢复正常、ICU治疗时间及总住院时间比较，见表3。观察组腹痛及体温恢复正常时间短与对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，观察组肠道功能恢复时间(4.72±0.82)d，短于对照组(6.42±1.17)d，两组相比，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组ICU治疗天数(9.97±3.54)d，短于对照组(12.54±5.69)d，两组相比，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组总住院天数(20.81±6.14)d，短于对照组(24.13±8.16)d，两组相比，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组治疗后临床症状及体征恢复正常、ICU治疗时间及总住院时间比较

2.4临床疗效比较：两组均无死亡病例。观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组治疗临床疗效比较[例(%)]

3 讨论

SAP早期，大量炎性介质释放入血，激活凝血系统，抑制抗凝系统及纤溶系统，微血栓形成；反之，活化的凝血系统促进全身炎性反应进一步加重，更多的炎性介质和细胞因子释放入血；胰腺微循环障在SAP发生、发展过程中起着重要作用[2,8]。因此，对SAP患者的治疗，在早期除了快速对其进行充分液体复苏和抗感染等治疗[5]，同时不能忽略了抗凝的运用。有研究表明，预防性使用或给予治疗剂量的LMWP抗凝，可以改善AP患者的凝血功能及预后[9-10]。血必净注射液是一种中药复方制剂，其具有拮抗内毒素、抗炎性反应、抗氧化以及改善微循环等多种功能[11-13]。

IL-6作为SAP病程进展中的重要促炎因子，与病情进展程度密切相关[14-15]。P-选择素在血栓的形成中起重要的作用，同时P-选择素对中性粒细胞具有趋化作用，并可释放一些炎性反应介质扩大机体的炎性反应[16-17]。D-二聚体升高提示形成血栓或微血栓，可反应胰腺微循环障碍。D-二聚体也可促进局部炎性细胞合成并释放某些细胞因子，从而加重病情[18]。在本组研究中，治疗后观察组IL-6、P-选择素、D-二聚体、CRP及PCT水平显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，提示SAP患者联用LMWP及血必净注射液可进一步改善患者的炎性反应和微循环障碍。分析原因可能是：①LMWP可延长反映外源性凝血途径的凝血指标凝血酶原时间，降低D-二聚体水平，同时可降低炎性介质水平，如IL-6，有效改善炎性反应，并减轻胰腺组织的坏死[2,19-20]。②血必净注射液主要成分为丹参、当归、川芎、红花、赤芍等活血化瘀药。其中丹参、赤芍及红花具有改善坏死区域微循环、增加血流量的功效，在胰腺炎发作时有效保护胰腺，减弱毛细血管通透性，清理自由基，使炎性渗出有所减少。川芎嗪能够促使红细胞变形性的改善，抑制血小板的过度聚集，当组织出现缺氧时能够促使钙离子内流，扩张血管[11-13,21-22]。③血必净注射液与LMWP联合用药，两者治疗SAP的作用点不同，在微循环障碍及炎性反应过程中进行多靶点阻断，二者的优势得以结合，既可抑制改善、甚至是清除微循环障碍，又可降低炎性反应[11,19]，而且血必净注射液还能够提高白细胞吞噬能力，增加网状内皮细胞吸附能力，增强机体免疫力，加快疾病的恢复，缩短住院时间[22-23]。

因此，SAP患者在LMWP的基础上加用血必净注射液可以明显降低血浆IL-6、P-选择素、D-二聚体水平，进一步减轻微循环障碍和炎性反应，从而改善患者的临床结果，提高治疗的有效率，使临床疗效更显著，值得在临床推广。