数字化断层融合(DBT)与全视野数字X线摄影(FFDM)引导乳腺病灶定位对比

马乐， 林晓佳， 曾辉， 郭绮晴， 蔡裕兴， 陈卫国

全视野数字X线摄影(full-field digital mammography，FFDM)与数字化断层融合(digital breast tomosynthesis，DBT)应用，越来越多不可触及乳腺病灶(nonpalpable breast lesion，NPBL)被发现[1,2]。取得病理结果及术前病灶精准定位显得尤为重要。X线引导乳腺病灶定位在临床中应用越来越广[3]。FFDM和DBT两种成像方式都可用于乳腺病灶定位[4]，但关于这两种定位方式之间优劣比较仍有待探讨。笔者旨在对比两种不同成像方式引导乳腺病灶定位，为临床提供最优病灶定位方式。

图1 a)据患者前片获知乳腺可疑病灶位置，钙化病灶如圆圈所示；b) 带有刻度专用压迫器将乳腺可疑病灶置于中央; c) 乳腺FFDM图像;d) 找到需穿刺病灶中心所在层面，用机器自带十字符号标记病灶中心位置；e) 找到专用压迫器表面所在层面，记录十字符号所对应X、Y坐标(9，E)； f) 拍摄FFDM图像，核实针尖位置是否在病灶内； g) 将切除标本拍片。

材料与方法

1.研究对象

本研究通过了南方医科大学南方医院伦理委员会批准，所有受检者定位前均签署知情同意书。回顾性搜集2017年1月-2018年2月行DBT引导下乳腺病灶定位女患者55例；搜集2018年3月-2019年7月行FFDM引导乳腺病灶定位女患者65例。

2.操作方法

乳腺病灶定位前据患者术前定位乳腺X线片获知乳腺可疑病灶位置(图1a)。据定位针到病灶中心距离最短原则选择合适乳房压迫体位如头尾位(cranio caudul，CC)、内外侧位(medial lateral，ML)等。

DBT引导乳腺病灶定位：采用美国Hologic Selenia Dimension乳腺X线机。患者取站立位通过带有刻度专用压迫器将乳腺可疑病灶置于中央(图1b)，采用Combo曝光模式摄片获得FFDM和DBT图像(图1c)。所采集DBT图像上找到需穿刺病灶中心所在层面N1(图1d)并用机器自带的十字符号标记病灶中心位置，同时找到专用压迫器表面所在层面N2(图1e)。记录此时十字符号所对应横向X坐标和纵向Y坐标，将两层面差值(N1-N2)乘以层厚T(机器默认T为0.1 cm)得到病灶所在深度Z坐标，最终确定病灶中心X、Y、Z坐标。

FFDM引导乳腺病灶定位：采用美国GE Senographe DS乳腺X线机。患者取站立位，将乳腺可疑病灶置于压迫框中央，加压固定。分别于0°、±15°各拍摄一张FFDM图像(图2a～c)，并在±15°图像对病灶中心进行标注，机器自动计算病灶中心X、Y坐标及进针深度Z坐标，穿刺导引针架据坐标自动就位于受检位置。

图2 a～c) 0°、±15°各拍摄1张FFDM图像，病灶如箭所示； d) 拍摄FFDM图像，核实针尖位置是否在病灶内； e) 将切除标本拍片。

乳腺病灶穿刺：乳腺科医师消毒皮肤后据坐标值从专用压迫器相应位置或穿刺导引针架，迅速插入内芯钢丝头端呈鱼钩状乳腺定位针(20G×100 mm，PAJUNK，德国)。拔出针套，定位针内芯钢丝留在患者乳腺病变处，纱布包扎固定钢丝的体外部分。再次从乳腺另一体位(CC位或ML位)拍摄FFDM图像，核实针尖位置是否在病灶内(图1f、2d)并将患者送手术室。乳腺科医师根据钢丝钩住部位，扩大切除连同定位钢丝在内病变组织。将切除标本送放射科拍片，确认病变是否完整切除(图1g、2e)。

两种定位方式全过程均需要机器操作技师、影像诊断医师、乳腺科医师三者共同完成。定位过程中为增加乳腺病灶定位准确性，可能需要在以上常规流程外拍摄额外图像。

3.评价指标

对照术前图像据乳腺定位针成功切除病灶标本数与总病灶数之比定义为取样成功率；测量乳腺定位针针尖与病灶中心直线距离D，距离D≤2 cm时认为定位满意[5]；定位满意病灶数与总病灶数之比定义为定位满意率；从所拍的第一张定位片子至最后一张拍摄的图像之间时间间隔定义为定位时间；为完成定位所拍摄最后一张图像至插入乳腺定位针后拍摄第一张图像之间时间间隔定义为病灶穿刺时间；计算患者在整个乳腺病灶定位中所接受辐射剂量(average glandular dose，AGD)。

4.统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行统计学分析，行Kolmogorov-Smirnov正态性检验，符合正态分布的计量资料以平均数±标准差来表示。对两种成像方式引导下评价指标比较，采用独立样本t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

通过Kolmogorov-Smirnov检验，P>0.05说明所有计量资料均符合正态分布。接受DBT引导下的乳腺病灶定位患者55例，共58个病灶(其中1例乳腺含两个病灶、1例乳腺含3个病灶)，年龄29～69岁，平均年龄(49.1±7.9)岁；接受FFDM患者65例，共73个病灶(其中6例乳腺含两个病灶、1例乳腺含3个病灶)，年龄27～70岁，平均年龄(47.3±7.3)岁。年龄之间比较无统计学意义(P>0.05)。

1.病理结果

DBT引导乳腺病灶中恶性病灶27个包括8个浸润性癌(浸润性导管癌5个、浸润性小叶癌2个、浸润性乳头状癌1个)，18个导管内癌和1个小管癌；良性病灶31个(纤维腺瘤6个、腺病25个)。FFDM引导乳腺病灶中恶性病灶27个包括14个浸润性导管癌、12个导管内癌和1个包裹性乳头状癌；良性病灶46个(纤维腺瘤2个、导管内乳头状瘤2个、腺病42个)。

2.两种成像方式引导下病灶定位对比

对照乳腺术前图像及定位后行扩大范围切除术后标本图像，所示病灶已切除，两种成像方式引导下乳腺病灶取样成功率均为100%。DBT的引导下病灶定位满意率55/58，高于FFDM引导下满意率67/73，无统计学差异(P>0.05)；DBT定位针与病灶中心距离D为(0.74±0.5) cm，低于FFDM (0.92±0.8) cm(P>0.05)。

定位时间和病灶穿刺时间对比上DBT引导下时间显著低于FFDM(P<0.05)，而患者DBT引导接受更少辐射剂量(9.13 vs 13.67 mGy，P<0.05，表1)。

表1 两种成像方式引导下的病灶定位对比

3.两种成像方式在良恶性病灶定位对比

DBT与FFDM引导恶性病灶定位，定位满意率都要稍高于良性病灶定位(P>0.05)。定位时间和病灶穿刺时间对比恶性病灶时间均要少于良性病灶。其中，DBT引导下良、恶性病灶定位时间对比差异有统计学意义(P<0.05，表2、3)。

表2 DBT成像方式在良恶性病灶定位的对比

表3 FFDM成像方式在良恶性病灶定位的对比

DBT和FFDM两种成像方式引导下乳腺病灶定位，患者均未发生并发症等不良反应。

讨 论

1.DBT引导下病灶定位满意率更高

DBT和FFDM两种成像方式引导病灶定位，乳腺科医师均能据定位成功将病灶切除，取样成功率100%。DBT引导乳腺病灶定位通过不同角度对病灶区域进行快速拍摄，重建出平行于压迫器表面断层图像，诊断医师能准确识别病灶中心所在层面，经过标记和计算得到病灶中心三维坐标；而FFDM引导病灶定位采用三角测量方式，需要从球管±15°拍出来的二维图像中确定同一个病灶中心。但由于二维图像重叠较多，容易对病灶中心形成遮挡，所计算的三维坐标准确性要低于DBT引导定位。因此，DBT引导定位针针尖与病灶中心距离D更小、定位满意率更高。

然而，DBT引导仍有3个乳腺病灶定位距离D>2 cm，其中两个病灶中心靠近胸壁，专用压迫器难以将病灶置于中央，乳腺定位针插入受限。另1个病灶由于其中心密度较低，经过专用压迫器后的X线强度进一步减弱，在所拍摄DBT图像不容易确定病灶中心，因此深度Z坐标计算不准确。FFDM引导7个病灶定位>2 cm，其中1例病灶中心靠近胸壁无法置于压迫框中央，乳腺定位针插入受限。另外1例病灶定位X、Y坐标方向有偏差，5例病灶定位针进针深度较深，可能是在两张二维图像上所标记病灶中心不一致导致计算出来的三维定位坐标不准确。

2.DBT引导下的病灶定位时间少，辐射剂量低

DBT拍摄完成后断层图像，诊断医师可快速确定病灶中心所在层面以及专用压迫器表面所在层面。而FFDM则需要从±15°非常规体位的二维图像中寻找病灶中心，可能因为重新阅片导致定位时间增加。

另外，DBT引导定位采用Combo曝光模式，拍摄病灶FFDM和DBT图像，再加1张全乳腺FFDM图像，核实针尖位置是否在病灶内，一共3次曝光。FFDM引导下定位需要拍摄3张病灶图像(0°、±15°)，再加1张全乳腺FFDM图像，一共4次曝光。尤超等[6]研究发现DBT与FFDM的AGD相当且差异无统计学意义。因此，DBT引导定位3次曝光所致辐射剂量要低于FFDM引导4次曝光。

3.两种成像方式在良恶性病灶定位对比

DBT与FFDM引导定位恶性病灶无论在定位满意率、时间都要高于良性病灶。原因可能是恶性病灶在FFDM图像及DBT图像显示都要比良性病灶明显，诊断医师更容易找到病灶中心。虽DBT引导病灶定位恶性病灶中心与定位针距离D要稍大于良性病灶(P>0.05)，但都<2 cm，在可接受范围内。

综上所述，DBT引导乳腺病灶定位在定位满意率、定位时间、辐射剂量比较上都要优于FFDM引导乳腺病灶定位。