重症患者肠内营养护理研究热点新进展

姚兰 张婷婷

(大连医科大学附属第一医院，辽宁 大连 116100)

重症患者肠内营养支持一直被认为是重症监护中的支持性治疗，目前国外的实践指南最大限度地在理论层面论证了营养干预对重症患者的有效性；现公布的指南可用于制定重症监护室患者肠内营养喂养的的标准化方案[1]。然而，临床决策应始终以患者为中心，并根据患者的个体情况进行指导。本文运用文献计量学、共词分析和社会网络分析的方法对国内外重症患者肠内营养护理的研究热点进行分析，旨在为我国临床重症患者肠内营养护理支持治疗和管理提供一定的启示与借鉴。

1 资料与方法

1.1数据来源 国外检索PubMed数据库，主题为("Critical care"[MeSH Terms]OR "Intensive Care"[ MeSH Terms]OR "Critical Iiiness"[MeSH Terms]) AND "Enteral Nutrition"[MeSH Terms]AND "Nursing"[MeSH Terms]，检索时间为2009年1月1日-2019年12月31日，限定期刊论文并下载题录，最终获得1 129条有效记录。国内检索中国知网数据库，检索关键词为“重症”AND“肠内营养”AND“护理”，检索时间为2009年1月1日-2019年12月31日，限定期刊论文并下载题录，最终获得3 335条有效记录。

1.2数据清洗 将从PubMed数据库和中国知网数据库下载有效的题录信息，利用书目共现分析系统BICOMB软件[2]提取对应期刊、发表年代和关键词的字段，进行频次统计。共现矩阵以BICOMB软件建立。

1.3分析方法 本文采用共词分析法[3-5]剖析重症患者肠内营养护理相关文献内容。目前共词分析可视化技术[6]已日益成熟，各种可视化分析技术应用于情报分析研究[7-8]。本文拟采用社会网络分析(Social Network Analysis,SNA)方法[9-10]，对重症患者肠内营养护理共词矩阵进行聚类分析和可视化表达。该方法在文献计量学和科学计量学领域已广泛应用，技术成熟[11-12]。

2 结果

2.1发表年代提取结果 2009年1月1日-2019年12月31日国外重症患者肠内营养护理相关文章的数量的年代分布，见图1。

图1 2009年1月1日—2019年12月31日国内外重症患者肠内营养护理相关文献发文量的趋势图

2.2重症患者肠内营养护理研究领域的高频关键词及共词分析 基于BICOMB软件，选取PubMed数据库频次前21位(频次≥30)的关键词，见表1。中国知网数据库频次前20位(频次≥82)的关键词，见表2。

表1 国外重症患者肠内营养护理研究领域高频关键词

表2 国内重症患者肠内营养护理研究领域高频关键词

国外重症患者肠内营养护理共现网络图，见图2。国内重症患者肠内营养护理共现网络图，见图3。这2个图关键词节点的连线表示关键词的共现关系，区分共现次数的多少是以连线的粗细来表示。节点的面积大小也表示共现关键词的多少。

图2 国外重症患者肠内营养护理研究领域关键词共现网络图

图3 国内重症患者肠内营养护理研究领域关键词共现网络图

3 讨论

3.1重症患者肠内营养护理国外文献发表情况 纵观2009年1月1日-2019年12月31日已有的文献报道，我国重症患者肠内营养护理的研究文献先呈上升趋势，随后文献的篇幅却呈下降趋势。分析原因：虽然我国学者针对重症患者肠内营养喂养的研究开展积极[13-15]，但对于研究的视角以及研究的深度却有一定的局限性。从研究的切入点而言，大多数的研究属于纵向，以单独的重症疾病作为研究范围，对于重症患者营养的评估等方面开展的深入度欠佳。

3.2重症患者肠内营养护理研究热点与前沿 目前国外一些高质量的随机对照试验研究为危重疾病和康复期间的营养支持提供了全新的视角。与此同时，重症患者的死亡率在过去几十年稳步下降，尽管患者年龄的增加和疾病变化使幸存者的康复更加复杂化[16]。临床医生和研究人员的重点已转向长期危重疾病幸存者的功能恢复结局，肌肉无力和消瘦可能会导致患者身体和功能的限制，因此，营养干预比以前得到了更多的关注[16]。通过本研究我们也发现：ICU危重症患者早期加强肠内营养喂养不能促进康复，更不用说改善患者的生存质量，这种现象可能是营养水平低而不是危重症中分解代谢反应的主要因素[17]。事实上，葡萄糖异生不受外源性能量管理的抑制，由于内源性营养物质的不断调动不是通过间接量热法来测量的，因此，早期喂养不能防止过量或不足喂养[18]。

3.3重症患者肠内营养护理研究对我国今后研究的启示 重症监护病房的危重患者发生营养不良的风险很高，这与较差的临床结局相关。在临床实践中，营养学、包括肠内营养，通常不被优先考虑[19]，由此产生的风险和安全问题对于患者和医疗保健专业人员来说是巨大的挑战。目前，我国重症患者肠内营养喂养的临床评估或筛选营养评估管理不到位，面临不良的营养卫生和处理方式、错误的时间管理和喂养速度、营养中断、错误的体位、胃肠道并发症和感染、缺失或未使用指南、护理人员配备不足、缺乏营养知识的教育等，提高对这些风险的认识是患者在监护病房营养安全的重要保障[20]。就国内外重症患者肠内营养喂养的研究热点来分析，国外就此领域的纵向研究相对深入，且涉猎的人群相对全面；而目前国内对于肠内营养喂养的研究方法及人群相对不全面，目前国内学者米元元[21]在重症患者肠内营养喂养的研究领域相对创新且深入，善于使用循证去挖掘新知识，便于研究者的借鉴。当前，国内外文献向危重成人提供营养支持的重点转向加强康复和促进生存率为靶点，而国外学者对目前的营养支持方法进行全面评估，其中包括持续喂养是否是最佳的，特别是在减少肌肉浪费方面体现出管理血糖水平和喂养不耐受方面[22]，这也是我国在重症患者肠内营养研究方面需要加强的战略点。

综上所述，危重症患者肠内营养治疗是临床医护关注的焦点。合理应用营养治疗的夯实基础是以准确评估及动态监测患者的营养状况为基准。迄今为止，肠内营养喂养仍然是临床上不存在禁忌的危重患者营养治疗的优先选择。如何精准的辅助运用肠外营养，充分利用其优势，减少并发症是临床上需要进一步探讨的重要话题，故危重症患者营养治疗的若干问题还需医护同仁大规模的高质量的临床研究来证实。本研究对国内外重症患者肠内营养护理研究所使用的检索式尚未包含其他学科领域相关文献，难免存在一定的偏倚；国外的研究单由PubMed数据库得来，国内的研究是单由中国知网数据库得来，所以相关文献检索数量存在一定的局限性，在日后的研究中有待于进一步的探索与挖掘。