肝硬化食管胃静脉曲张内镜下治疗后近期再出血的危险因素分析

方倩倩，宋莎莎，章礼久

（安徽医科大学第二附属医院消化内科 安徽 合肥 230601）

食管胃静脉曲张（gastroesophageal varices, GOV）是肝硬化失代偿期的严重并发症之一，其出现是由于门脉系统血流受阻和（或）血流量增加，使门静脉及其属支静力压升高，出现侧支循环[1]。研究显示首次发生食管胃静脉曲张破裂出血（esophagogastric variceal bleeding,EVB）的病死率高达25%～50%，2年内再出血约70%，病死率近30%。主要采取内镜、非选择性β受体阻滞剂（non-selective β-blockers, NSBB）及经颈静脉肝内门体支架分流术（TIPs）等治疗，其疗效亦不相同[2]。内镜下治疗操作简便、创伤小，是目前预防EVB再出血的首选治疗方法[2]。但早期再出血率较高，仍给患者带来很大威胁，目前很多学者对内镜下治疗后早期再出血的危险因素做了相关研究分析，但尚无统一定论。选择我院近3年因EVB或GOV入院行内镜下治疗的患者，探究内镜治疗后6个月内再出血发生率及可能的危险因素，以期预测高危患者，采取相应措施，降低食管胃静脉曲张内镜治疗后再出血的发生率。

1.资料与方法

1.1 一般资料

收集2017年1月—2019年12月我院收治的EVB或GOV并行内镜下治疗的患者202例。

1.2 方法

对于我院收治的EVB或GOV拟行内镜下治疗预防再出血的患者，入院后予以PPI抑酸、降低门脉压力等药物治疗，密切监测生命体征及有无再出血征象。对于药物可控的患者，待病情平稳，3～5 d后行无痛胃镜下治疗；对于生命体征不平稳或药物治疗无法控制的活动性出血患者，则行急诊内镜下止血。所有内镜治疗均由我院内镜治疗经验丰富的四位副主任及以上医师完成，具体方案选择由当时内镜治疗医师根据病情决定。治疗后待病情稳定予以出院，电话随访患者在内镜治疗后6个月内是否出现呕血、黑便或血便等有临床意义的活动性消化道出血事件。

1.3 诊断及评估

早期再出血指：出血控制后72 h～6周内出现活动性出血。迟发性再出血：出血控制6周后出现活动性出血[1]。随访患者近期（6个月内）有无出现呕血、黑便或血便，记录再出血的发生率。

1.4 观察指标

两组患者的临床资料，包括性别、年龄、有无高血压、糖尿病、肝硬化病因、是否合并肝癌，既往是否行脾切除术、是否存在腹腔积液、是否存在门静脉血栓、术后是否服用NSBB；并统计血白细胞、血红蛋白、血小板、肝肾功能、凝血酶原时间、国际标准化比值（INR）等数值，计算Child-Pugh分级，并记录内镜下表现，是否存在红色征。

1.5 统计学方法

2.结果

2.1 两组患者一般情况及内镜下表现的单因素分析

共纳入202例患者，其中男性141例，女性61例，平均年龄53.7岁，年龄24～82岁，根据Child-Pugh分级，A级116例，B级82例，C级4例；按内镜下治疗后6个月内是否再出血，分为两组，其中术后再出血组37例，未出血组165例，再出血率18.3%，见表1。

表1 两组患者一般情况及内镜下表现的单因素分析

表1（续）

2.2 两组患者实验室检查结果的单因素分析

年龄、既往脾切除术史、合并门脉血栓、红色征阳性及术后服用NSBB为再出血的危险因素（P＜0.05），两组实验室检查结果无显著差异均P＞0.05，见表2。

表2 两组患者实验室检查结果的单因素分析（± s）

表2 两组患者实验室检查结果的单因素分析（± s）

因素 再出血组（n=37）未出血组（n=165） P ALT/（U·L-1） 35.30±34.88 28.75±20.07 0.126 AST/（U·L-1） 54.70±10.36 36.48±25.23 0.450总胆红素/（U·L-1） 22.34±12.83 21.36±11.09 0.640白蛋白/（g·L-1） 31.77±5.37 32.00±5.22 0.807 PT/S 15.10±3.58 14.81±6.25 0.792 INR 1.29±0.29 1.30±1.29 0.954血肌酐 72.32±35.65 66.98±23.45 0.261白细胞/（×109·L-1） 3.61±2.38 3.68±2.48 0.868血红蛋白/（g·L-1） 80.24±22.65 87.36±27.42 0.144血小板/（×109·L-1） 70.65±53.06 84.56±69.77 0.255

2.3 二元Logistic回归多因素分析

既往脾切除史、门静脉血栓、红色征阳性、术后服用NSBB为食管胃镜静脉曲张内镜下治疗后近期再出血的危险因素（P＜0.05），其中合并门脉血栓、红色征阳性为食管胃底静脉曲张内镜下治疗后近期再出血的独立危险因素；既往脾切除史、术后服用NSBB则为保护因素，见表3。

表3 两组患者近期再出血影响因素的多因素Logistic回归分析

3.讨论

肝硬化伴食管胃静脉曲张破裂出血是消化系统的危急重症之一，显著影响患者预后，出血控制后的早期再出血发生率高[3]。术后常会再发出血，影响生存，故预防内镜下治疗后再次出血，对改善预后有重要意义。

郭雅丽等[4]研究发现，食管胃静脉曲张内镜下治疗后早期再出血率为9.4%，门脉高压性胃病、门静脉血栓、大量腹水及Child-pughC级是GOV患者EVL及EIS术后早期再出血的独立危险因素。本结果显示肝硬化食管胃静脉曲张内镜下治疗后6个月内再出血为18.3%，考虑术后观察随访时间为术后6个月，包含部分迟发性出血患者，故再出血率较高。发现合并门脉血栓、曲张静脉红色征阳性为肝硬化食管胃静脉曲张内镜下治疗后近期再出血的独立危险因素；既往有脾切除术史、术后服用NSBB的患者内镜治疗后再出血风险显著降低。

门静脉血栓（PVT）是肝硬化的严重并发症之一[5]，黄晓铨等[6]的发现，与无血栓组相比，食管胃静脉曲张破裂出血患者合并门静脉血栓的患者，内镜下治疗后1年内的再出血率显著增加，门静脉血栓是影响乙肝肝硬化食管胃静脉曲张内镜下治疗预防再出血疗效的独立危险因素，与本结果一致。红色征是指食管静脉曲张表面呈红色，或伴糜烂、出血，是曲张静脉管壁的薄弱部分。按Grade分级法，食管静脉曲张存在红色征则可诊断患者消化道静脉曲张为中或重度[7]。陈彩霞和胡藻[8]研究表明，红色征是EVB患者内镜下硬化联合组织胶治疗后早期再出血的独立危险因素。本结果亦显示，红色征阳性是内镜治疗后再出血的独立危险因素，因此对RC阳性的患者，其破裂出血及内镜治疗后再出血率均较高，需密切关注，积极治疗。（NSBB）可降低门静脉压力，在预防EVB中发挥重要作用，已得到广泛共识。结果显示，内镜下治疗后加用NSBB口服，能显著降低患者再出血的发生。但纳入的Child C级患者例数较少，且未进行分层分析，需进一步加大样本量的研究，以证实NSBB在不同肝硬化Child分级中的作用。近年内镜技术快速发展，脾切除断流术在门静脉高压性上消化道出血的治疗中已较少使用。本结果示，既往行脾切除的患者，再次行食管胃静脉曲张内镜下治疗后，其再出血率较无脾切除史组有显著差异，考虑与脾切除术后门静脉血流量减少及压力降低相关，再出血率降低。

综上所述，门静脉血栓、红色征阳性是影响静脉曲张内镜治疗后再出血的独立危险因素；既往脾切除史、术后服用NSBB术后再发出血的概率降低。为临床判断肝硬化食管胃曲张静脉内镜下治疗后再出血风险提供一定的依据，减少再出血的发生。