血清CRP、PCT、IL-6及ESR水平变化对急性骨髓炎的临床意义*

何冬 袁峰 喻杉 林达强 郎志刚 梁玉祥 郭强

(四川省骨科医院骨病科，四川 成都 610000)

急性骨髓炎是由化脓性细菌感染引起的疾病，致病菌通过血液循环到达骨滋养血管，并滞留、繁殖，引起一系列病理改变，最终在该处发生骨髓炎[1]。该病患者主要表现为化脓性渗出和坏死，可伴随化脓性关节炎，病理性骨折，可出现脓毒败血症，后期可出现肢体短缩、延长、成角等后遗畸形[2]。若患者在急性期得到早期正确的诊断和及时的治疗，不仅能预防败血症、骨骼畸形，还能大大降低发展为慢性骨髓炎的几率[3]。因此，寻找急性骨髓炎的早期诊断指标，尽早开展治疗，对改善患者预后具有积极临床意义。基于急性骨髓炎的炎性反应疾病本质，本研究旨在探讨临床常见炎症指标急性骨髓炎血清C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、降钙素原(procalcitonin，PCT)、白介素-6(interleukin-6，IL-6)及血沉(erythrocyte sedimentation rate，ESR)的变化及临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月～2019年5月我院收治的急性骨髓炎患者105例为研究对象，纳入标准：①经影像学检查及术后病理证实。②年龄>6岁，且<70岁。③病程<2周。④患者及家属同意并签署知情同意书。排除标准：①合并血液系统疾病。②急性软组织炎、蜂窝组织炎。③恶性肿瘤。④肝肾、心脑血管疾病。⑤合并肺炎、泌尿系感染、脓毒血症等疾病。⑥合并炎症性肠炎、类风湿性关节炎、急性化脓性关节炎等疾病。⑦近3个月内有大型手术史。⑧合并精神疾病。另选取本院同期年龄、性别相匹配的健康体检者60例为对照组。急性骨髓炎患者及家属、对照组健康体检者均对本研究知情同意，研究获得医院伦理委员会批准。

1.2 方法 所有急性骨髓炎患者入院确诊后均给予抗感染治疗，并行骨组织开窗引流术。采集对照组体检时和急性骨髓炎患者手术前、手术5周后的空腹静脉血4 ml，静置后3500 r/min离心10 min，留取上清液，分装后存于-80 ℃冰箱待检。应用酶联免疫吸附法测定血清CRP、PCT、IL-6水平，试剂盒购于南京森贝伽生物科技有限公司；应用魏氏法检测ESR。

1.3 观察指标 ①比较骨髓炎组和对照组血清CRP、PCT、IL-6、ESR水平。②急性骨髓炎患者术后每个3个月随访一次，随访12个月，参照Levin提出的骨髓炎疗效评价标准，根据X线影像及症状、体征改善情况进行评分，评分进行预后评估，评分<4分为预后不良组(34例)，评分≥4分为预后良好组(71例)。比较预后不良组和预后优良组患者手术前后血清CRP、PCT、IL-6、ESR水平。③分析CRP、PCT、IL-6、ESR对急性骨髓炎患者预后的预测价值。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 骨髓炎组男76例，女29例；年龄7～66岁，平均年龄(36.44±6.52)岁；平均病程(5.97±1.75) d；发病部位：骨干部骨髓炎54例，干骺端骨髓炎51例。对照组男43例，女17例；年龄8～63岁，平均年龄(37.28±6.33)岁。两组性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 骨髓炎组手术前和对照组血清CRP、PCT、IL-6、ESR水平比较 骨髓炎组血清CRP、PCT、IL-6、ESR水平均高于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 骨髓炎组和对照组血清CRP、PCT、IL-6、ESR水平比较Table 1 Comparison of serum CRP,PCT,IL-6,and ESR levels in the osteomyelitis group and the control group

2.3 骨髓炎组中预后良好组患者手术前后血清CRP、PCT、IL-6、ESR水平比较 预后良好组患者手术后血清CRP、PCT、IL-6、ESR水平均低于手术前(P<0.05)，见表2。

表2 预后良好组患者手术前后血清CRP、PCT、IL-6、ESR水平比较Table 2 Comparison of serum CRP,PCT,IL-6,and ESR levels before and after surgery in patients with a good prognosis group

2.4 预后不良组患者手术前后血清CRP、PCT、IL-6、ESR水平比较 预后不良组患者手术后血清CRP、PCT、IL-6、ESR水平均低于手术前(P<0.05)，见表3。

表3 预后不良组患者手术前后血清CRP、PCT、IL-6、ESR水平比较Table 3 Comparison of serum CRP,PCT,IL-6,and ESR levels before and after surgery in patients with poor prognosis

2.5 影响急性骨髓炎患者预后的多因素Logistic回归分析 以急性骨髓炎患者预后为因变量，年龄、性别及手术前CRP、PCT、IL-6、ESR为自变量，进行多因素Logistic回归分析，结果显示，CRP(OR=4.918)、PCT(OR=6.038)、IL-6(OR=5.270)、ESR(OR=3.877)升高是急性骨髓炎患者预后不良的独立危险因素(P<0.05)，见表4。

表4 影响急性骨髓炎患者预后的多因素Logistic回归分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis affecting the prognosis of patients with acute osteomyelitis

2.6 血清CRP、PCT、IL-6、ESR对急性骨髓炎患者预后的预测价值 ROC曲线分析显示：CRP+PCT+IL-6+ESR联合检测的AUC大于单独检测，敏感性和特异性高于单独检测。见表5、图1。

表5 血清CRP、PCT、IL-6、ESR对急性骨髓炎患者预后的预测价值Table 5 Predictive value of serum CRP,PCT,IL-6,ESR on the prognosis of patients with acute osteomyelitis

图1 CRP、PCT、IL-6、ESR预测急性骨髓炎预后的ROC曲线Figure 1 ROC curves of CRP,PCT,IL-6,ESR to predict the prognosis of acute osteomyelitis

3 讨论

急性骨髓炎发病因素较多，发病人群较广泛，任何年龄阶段的人群都可能发病，通常化脓性细菌在血液感染的基础上发病[4-5]。该病的临床症状一般与感染部位和感染的轻重程度有密切关系，常见症状为全身高热和感染，严重影响患者的日常工作和生活[6]。此外，该病在青少年以及儿童中发病率较高，同时男性发病率高于女性，初期表现为骨髓炎性浸润，逐渐发展为骨膜脓肿及破坏[7]。急性骨髓炎发病后1 d内通常即可造成软组织改变，一般5 d内患者发生脓肿，症状多为全身性症状，如发热、寒战、疼痛等，且骨任何部位均可发病，因此诊断时容易忽略对局部诊断，导致漏诊误诊[8-9]。

急性骨髓炎为炎性反应疾病，其本质是机体释放大量的炎症介质、细胞因子，导致机体免疫紊乱、炎症反应失控。因此，发病患者各种血液学指标均会出现一定变化，检测能够灵敏反映患者病情变化的血液学指标水平，对提高疗效、改善患者预后均有重要意义[10-11]。CRP是一种急性时相反应蛋白，属于炎症的非特异性指标，半衰期短，反应灵敏，在炎症开始数小时后就升高，48 h便可达峰值，随着病变消退、组织结构功能的恢复而降至正常水平，对评估炎症反应情况具有重要参考价值，常用于急性感染性疾病的诊断、病情的监测及预后判断[12]。宋佳等[13]研究发现，血清CRP水平与类风湿性关节炎患者滑膜炎症显著相关。本研究中，骨髓炎组血清CRP水平均高于对照组，说明CRP可反映急性骨髓炎患者存在的炎症反应；预后良好组和预后不良组患者手术后血清CRP水平均低于手术前，说明CRP可反映患者手术治疗后机体炎症状态的减轻，反应手术效果。因此，上述骨髓炎患者与健康人、骨髓炎患者手术前后的CRP变化均提示血清CRP水平可能与急性骨髓炎发生发展密切相关，检测其水平变化可了解患者病情，指导治疗。

除CRP外，PCT也是临床广泛应用于感染性疾病诊断、病情监测及预后评估的急性时相炎症指标，当机体受细菌感染时，单核细胞、巨噬细胞及粒细胞在刺激后可分泌PCT，血清中PCT在感染后3 h开始上升，6～12 h后血清PCT即达到高峰[14-15]。而急性骨髓炎患者除存在明显的炎症反应外，也存在深部感染，因此，PCT对诊断评估细菌感染的高敏感性与特异性使其可能在骨髓炎诊断评估中发挥较高临床价值[16]。本研究中，骨髓炎组血清PCT水平均高于对照组，提示骨髓炎患者的感染情况可通过PCT异常升高反映；预后良好组和预后不良组患者手术后血清PCT水平均低于手术前，说明PCT变化可反映手术治疗对骨髓炎患者感染情况的缓解；以上骨髓炎患者与健康人、骨髓炎患者手术前后的PCT变化均提示血清PCT水平与急性骨髓炎疾病进展有关，其在急性骨髓炎指导及疗效评价方面存在应用价值。IL-6是人体内主要的炎性细胞因子之一，可启动炎性级联反应，参与并介导多种炎症过程，当机体处于正常状态时含量低下甚至测不到，一旦细菌或病毒感染后，以单核巨噬细胞为主的免疫活性细胞被激活，产生大量IL-6，并释放入血[17]。在急性骨髓炎发生、发展过程中，因炎症反应患者血清IL-6水平异常升高，而大量分泌的IL-6又能够促进原始骨髓源性细胞细胞生长分化，增强自然杀伤细胞裂解功能，加重炎性反应，故可通过血清IL-6水平判断患者骨组织的破坏程度及预后情况[18-19]。本研究中，骨髓炎组血清IL-6水平均高于对照组，预后良好组和预后不良组患者手术后血清IL-6水平均低于手术前；提示IL-6可反映急性骨髓炎患者的炎症状态与骨组织破坏情况，患者手术前后的IL-6变化则反应治疗效果。ERP也是临床常用于评估炎性反应的非特异性指标，急性骨髓炎患者因病灶区炎症和变性坏死，局部微环境改变，使集体中大量淋巴细胞、巨噬细胞、浆细胞等浸润聚集，出现明显血管炎症，导致ESR升高，一般在治疗后逐渐恢复至正常水平[20]。本研究中，骨髓炎组血清ESR水平均高于对照组，预后良好组和预后不良组患者手术后血清ESR水平均低于手术前；提示ESR水平可反映急性骨髓炎患者的血管炎症状态，且血管炎症经手术治疗可缓解。

CRP、PCT、IL-6及ESR水平在手术前后呈现相同变化趋势，显示患者治疗后病情的改善，而经多因素Logistic回归分析结果显示，CRP、PCT、IL-6、ESR升高是急性骨髓炎患者预后不良的独立危险因素[21]。ROC曲线分析显示，CRP+PCT+IL-6+ESR联合检测的AUC大于单独检测，敏感性和特异性高于单独检测，说明上述血液学指标用于评估骨髓炎预后具有较高临床价值。

4 结论

CRP、PCT、IL-6、ESR参与急性骨髓炎的发生、发展，且其水平随患者病情变化而变化，可作为急性骨髓炎预后的预测指标，四者联合检测预测效能更高，可在临床推广应用。