Micra无导线起搏器阈值管理的动态心电图表现及散点图特征

金怡 江茜 虞彩霞 任艳云

Micra无导线起搏器是Medtronic公司研制,2019年11月开始在国内临床上应用的一款新型单腔起搏器[1],Micra完全在心腔内工作,不需要电极,目前仅可以提供VVI和VVIR起搏模式[2],它同样具有自动心室阈值管理功能(ventricle capture management,VCM)[3],但与Medtronic传统的单腔心脏起搏器在自动心室阈值管理[4]的对比,其主要差别是需要管理输出电压以优化Micra的寿命,所以与传统的Medtronic单腔起搏器相比,其阈值管理的设置有所不同,在动态心电图和散点图的表现也不同,现结合本院2019年12月以来植入的近20例Micra无导线起搏器动态心电图的实例来说明。

1 Micra无导线起搏器VCM运作动态心电图特点

第一,通常每天午夜0时发生VCM功能运作,步骤如下：

第一步：节律稳定性测试(要求前8个心搏的频率在规定的范围内) 节率稳定性测试的基本要求：测试前的8个V-V间期间隔中不超过2个大于设定的要求：100次/分[前提上限频率(URL)≥135次/分]；95次/分(前提URL≥125次/分)；90次/分(前提URL≥125次/分)。

第二步：心室超速起搏,支持周期频率≤60次/分时,测试起搏频率增加至70次/分,支持频率＞60次/分时,测试起搏间期＝(最近3个心率间期的最低值－150 ms),期间出现3个支持周期＋1个测试脉冲的“3＋1”现象,无论测试脉冲是否夺获成功均不会出现备用脉冲,失夺获后下次起搏在测试脉冲后500 ms出现(如果测试脉冲失夺获且无心室感知),阈值确认遵循2/3原则(即3次测试中至少连续2次夺获)[4],通常以连续3次测试脉冲均成功夺获终止阈值搜索(如图1、2)。

图1 动态心电图片断记录的VCM运作方式

第二,如果稳定性测试不符合或阈值测试不成功,会在1 h后重试VCM(图3)。

图3 稳定性测试不符合要求时放弃起搏阈值搜索时的心电图表现

第三,午夜阈值测试成功后,之后的每1 h会以高于安全阈值的电压进行验证,确认安全范围是否足够以保证安全性,每次发放至多3个测试脉冲,3次测试中连续2次夺获确认是安全阈值,3次中2次失夺获则在1 h后重启VCM,这是Micra无导线起搏器阈值管理的动态心电图主要特征(图4)。

图4 起搏阈值安全性确认的心电图表现

2 Micra无导线起搏器VCM运作的起搏Lorenz-RR散点图特点

Lorenz-RR散点图以两相邻的RR间期分别为横、纵坐标(单位：ms)迭代作图,由计算机将所有点汇聚在一个可视的二维坐标系中,其横、纵坐标的比例与单位相同,故二维坐标系是一个正方形体系,反映的是一种节律对另一种节律的关联或影响[5]。同理,将该直角坐标系中所有起搏心搏组成的散点单独显现,即为起搏Lorenz-RR散点图。分析本院植入的近20例Micra无导线起搏器的起搏lorenz-RR散点图特点如下：

起搏模式均为VVI,低限频率50或60次/分,VCM运作过程中,由于有每小时1次的阈值确认阶段的不一样表现,动态心电图记录的全程至少有50次以上提前发生的测试起搏[阈值确认23×(2～3)次＋午夜阈值搜索及调整时的至少5次]产生的吸引子,所以导致它在Lorenz-RR散点图上有特殊的表现,在起搏Lorenz-RR散点图中呈现：散点图主体散点集(呈粗树干状,主要位于45度线右侧,垂直于X轴,为稳态吸引子[6]),是基本的起搏心搏吸引子,45度线左侧为VCM功能开启阈值确认时超速起搏的测试起搏吸引子(呈落花状,因距前一个QRS波的时间间期缩短,在直角坐标系中X轴值小于固定值,分布在主体散点集的左侧,为非稳态吸引子[6])。不管起搏比例占总心搏的多少都可以有类似现象,如果起搏心搏比例低(如图5的C～D),因为提前出现的测试脉冲长短不一：测试起搏间期＝(最近3个心率间期的最低值－150 ms),则在非稳态区有散在出现的吸引子；起搏比例高(如图5的A),那么就有测试脉冲因为提前量一致导致的吸引子重叠(其测试起搏心搏距前一个起搏QRS波的时间间固定为860 ms),貌似吸引子比较少,但有逆向回放技术的动态分析软件就会显露同样每1 h发生的阈值确认现象。

图5A～D为上述A～D病人的起搏Lorenz R-R散点图。均可见垂直于X轴的主体散点集(呈一粗树干状,其横坐标最短为起搏器低限频率,最长为低限起搏间期＋脉冲至前一个自身心搏R波顶端的距离)与主体之外的其他散点(落花状)。其中图5A可见分布于主体散点集左右两侧的散点,分别代表测试脉冲夺获与失夺获。图5B～D可见分布于主体散点左侧的散点,代表测试脉冲夺获心室(失夺获时的散点与主体散点集重合)。

3 小结

Micra无导线起搏器和Medtronic传统的单腔起搏器VCM相比,主要差别是需要管理输出电压以优化Micra的寿命(表1),动态心电图表现有相同也有不同。

表1 Micra和Medtronic传统的单腔心脏起搏器VCM的对比

第一,Micra无导线起搏器和Medtronic传统的单腔起搏器VCM功能运作共同的动态心电图特点有：

(1)功能运作时要先进行节律稳定性测试

(2)测试脉冲提前起搏,确保夺获心室

(3)有时间规律

第二,Micra无导线起搏器和Medtronic传统的单腔起搏器VCM功能运作不同的心电图特点有：

(1)没有备用脉冲

(2)每1个小时有“3＋1”现象

(3)测试脉冲的提前量不一样

(4)失夺获时下次起搏在测试脉冲后500 ms(如果测试脉冲失夺获且无心室感知)

(5)起搏散点图有特征,非常容易识别,是确认Micra无导线起搏器阈值管理功能运作的捷经

无导线起搏器应用于临床,前景广阔,是未来心脏起搏的发展方向。作为从事无创心电图分析的工作者,与时俱进及时掌握其心电图的特点尤为重要,熟悉Micra无导线起搏器熟悉“不一样”的VCM表现,既有益于理解Micra无导线起搏器VCM功能运作的特殊性,又有助于区分起搏器特殊功能与起搏器功能故障,通过动态心电图分析中能发现其特征性的表现,对有散点图分析的动态心电图软件,也能发现其独特的散点图现象。