冷冻球囊消融治疗无休止性右心耳起源的房性心动过速一例

杨志平 林亚洲 陈林 张建成 陈建泉 吴梅琼 连亮华 彭一鸣 廖学文

男性,59岁,因“反复心悸半年”入院。反复心悸不适病史半年,发作时心电图提示“阵发性房性心动过速(简称房速)”,服用倍他乐克、普罗帕酮、胺碘酮等药物治疗无效。于当地医院行心腔内电生理检查确诊为”右心耳起源局灶性房速”,行导管射频消融术失败。后心动过速持续无休止发作,逐渐出现活动后气促,运动耐量下降症状,伴双下肢浮肿症状,考虑“慢性心力衰竭”,予利尿剂、强心剂治疗。既往有冠状动脉粥样硬化性心脏病病史。否认心肌炎、高血压病、糖尿病等病史及心脏病家族史。入院后查胸片、心脏彩超未见异常,心脏标志物肌钙蛋白Ⅰ正常,B型脑钠肽轻度升高,甲状腺功能正常。

体表心电图呈节律规整窄QRS波心动过速,心率126次/分,QRS波宽度90 ms,电轴79°,PR间期140 ms；Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、a VF、V6导联P波正向,振幅低于窦性心律(简称窦律),a VR导联P波负向,深度低于窦律,a VL、V3～4低幅负正双向；V1～2导联为低幅负向P波(图1)。

图1 心动过速时体表12导联心电图

冷冻球囊消融属于新型导管消融能量,针对肺静脉前庭触发性心房颤动、房速具有安全、快速、消融线稳固等优势,对于症状性阵发性房颤2018年国内指南列为Ⅰ类推荐。非肺静脉起源触发灶冷冻球囊消融是该项技术扩展,结合该病例临床特征、心电图表现及既往腔内标测及导管射频消融失败病史,并综合考虑患者意愿,决定尝试冷冻球囊消融术。

书面知情同意后,1%利多卡因局麻下,穿刺左侧锁骨下静脉置管,放置冠状静脉窦电极；穿刺左侧股动脉送入可调消融电极放置于主动脉无冠窦底记录大A小V波,作为三维模型及激动顺序标测参考。穿刺右侧股静脉,送入环状标测电极AfocusⅡ(Abbott,USA),在三维电生理解剖标测系统Ensite Nav X(Abbott,USA)导引下,构建右房模型及心动过速激动顺序,激动顺序标测提示右心耳体部局灶性房速(图2A)。后行右心耳口部造影显示右心耳结构、走形及深度。后沿导引钢丝送入冷冻消融球囊输送系统及冷冻消融球囊(Arctic Front Advance 28mm；AFA,Medtronic,Inc.,Minneapolis,MN,USA),Achieve环状标测导管(Achieve,Medtronic,USA)送入右心耳深部作为导引及支撑,球囊及导管系统定位于右心耳开口,将球囊充气、推进后使其四周完全贴靠,选择性右心耳造影证实完全贴靠,无造影剂侧漏,后充盈液氮行冷冻消融(图3)；最低冷冻温度－50℃,有效冷冻180 s,冷冻过程中心动过速终止。后再行－50℃,180 s巩固消融1次。冷冻消融后行右心房、右心耳高密度电压标测提示右心耳基底部、间隔侧片状均质性损伤区(图2B),右房侧壁近窦房结区域电压正常。冷冻后行异丙肾上腺素激发下心房程序刺激及burst刺激至200 ms不诱发房速,窦房结、房室结功能正常,心房burst刺激呈2∶1传入阻滞,右心耳未出现电隔离。

图2 消融前后右房高密度标测

术后空白期内常规华法林抗凝治疗6个月后停用抗凝,后续继续阿司匹林抗血小板,为基础冠心病二级预防,未使用β受体阻滞剂及抗心律失常药物。术后常规3、6、12个月24 h动态心电图监测以及基于临床事件的随机随访,至今3年随访期内未出现临床房速复发事件。

讨论局灶性房速好发部位为右房界嵴,左房肺静脉前庭以及腔静脉系统例如上腔静脉、冠状窦口肌袖,少见部位如二尖瓣、三尖瓣环、左右房间隔(卵圆窝、主动脉无冠窦),左右心耳,乃至左右房任何部位[1]。心耳起源局灶性房速临床少见,其可能机制为自律性增加、触发活动、微折返,多数表现为无休止发作,可导致心动过速心肌病,多数药物治疗无效。体表心电图表现为P波在V1导联为负向,V2～6导联逐渐移行为正向；Ⅱ、Ⅲ、a VF导联P波正向,Ⅰ导联为正向或等电位线,aVL导联负向较多,亦可能直立或等电位线；与高位右房、前壁、界嵴起源房速类似[2]。

电生理标测可记录到局部最早激动点,呈各个方向放射状传导,其导管射频消融成功率低于其他部位房速[3－4]。右心耳体部多量分布梳状肌,导管头端嵌入可造成局部血流、灌注流量不足、散热不佳,消融功率受限、损伤深度及范围不足,且可造成局部组织汽化形成气体爆破(steam pop),导致心耳穿孔、心包压塞等。局部片状消融可造成心耳内皮结构破坏增加血栓形成、血栓栓塞等风险。

该病例消融后电压基质标测提示右心耳基底部、间隔侧体部形成均质化损伤区,并未出现右心耳整体电隔离,且冷冻球囊消融多为内膜均质化损伤面,较之导管射频消融更能保持内膜完整性局部血栓形成风险较小,患者消融术后半年后停用抗凝剂,后续随访期间未出现血栓形成及栓塞事件。国外学者Chun等[6]既往应用23 mm冷冻球囊消融右心耳局灶性房速病例研究中,出现心耳电隔离需要长期抗凝治疗,可能与其临床特征、多次激进性导管射频消融、右心耳结构、冷冻球囊型号选择及术中封堵情况有关。Amasyali等[7]应用冷冻球囊消融右心耳基底部局灶性房速,以及Yorgun等[8]右心耳前侧部局灶性房速病例研究中,均成功消融房速且不出现右心耳电隔离。

冷冻球囊技术消融顽固性右心耳局灶性房性心律失常,属于常规肺静脉电隔离的拓展,需要更多病例及临床研究的系统评价。