刺络药物罐联合乌麻膏治疗膝骨性关节炎临床观察*

卞彩茹 唐 梦 谢苑芳 金远林

膝骨性关节炎(Knee osteoarthritis，KOA)又称为退化性膝关节炎，临床表现为膝关节软骨变性、破坏和骨质增生为特征，多见于中老年人尤其是绝经期女性[1,2]，发病后表现为长期疼痛，步行艰难，严重影响患者的生活质量。现阶段治疗KOA主要包括镇痛剂、激素注射、关节置换、关节腔穿刺等手段，但治疗成本高且疗效不显著。前期笔者所在课题组[3]已临床观察刺络药物罐联合乌麻膏治疗KOA取得较好疗效。为进一步系统深入探讨其临床疗效和可能作用机制，本研究在前期临床观察基础上，探讨刺络药物罐联合乌麻膏治疗KOA临床疗效及对其外周血致炎相关因子的影响，现将其相关研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年1月—2019年12月深圳市宝安区中医院康复科诊断为KOA的患者72例，采用随机数字表法分为治疗组和对照组，每组36例。治疗组年龄51～77岁，平均年龄(61.14±5.58)岁；男12例，女24例；病程最短2 d，最长17年。对照组年龄53～76岁，平均年龄(61.22±5.12)岁；男11例，女25例；病程最短3 d，最长16年。最终，治疗组脱落1例，实际完成35例；对照组脱落2例，实际完成34例。2组患者年龄、性别、病程等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准参照中华医学会骨科学分会《骨关节炎诊治指南(2007年版)》[4]的KOA的诊断标准制定：①近1个月内反复出现膝关节疼痛；②X线片结果发现关节间隙变窄，关节缘骨赘形成，软骨下骨硬化或(和)囊变；③关节液黏性透明，检查发现白细胞(WBC)<2000个/ml；④年龄在40岁以上；⑤活动时感觉有骨摩擦音；⑥晨僵时间短于30 min。具备上述①②或①③⑤⑥或①④⑤⑥均可确定诊断。

1.3 纳入与排除标准纳入标准：符合诊断标准；1个月内未接受其他针对KOA的中西医药物；知情了解本研究，并签署知情同意书。排除标准：严重膝关节功能障碍并有手术指征者；急性关节损伤或合并有其他骨性疾病如膝关节骨关节结核、肿瘤、风湿、类风湿关节炎等；伴有严重危及生命的心脑血管、肝、肾及造血系统等疾病；妊娠期及哺乳期妇女；精神病患者；依从性可能较差者。

1.4 方法

1.4.1 对照组采用常规电针治疗。针刺取穴：足三里(患侧)、血海(患侧)、内外膝眼(患侧)、阳陵泉(患侧)、梁丘(患侧)。操作：常规穴位局部消毒后，采用0.25 mm×40 mm毫针直刺，行提插捻转得气后，连接G6805-1型电针仪，选用连续波，频率2 Hz，电流强度以患者能够忍受为度，留针30 min。每周一至周五进行治疗，5次为一个疗程，连续干预3个疗程。

1.4.2 治疗组采用刺络药物罐联合乌麻膏治疗。选取部位：膝关节及周围较明显的1处或多处痛点。操作：将特制的细长竹罐放入盛有五倍子等数味中药的水中进行煮沸。采用一次性特制放血针快速点刺选取的痛点数次，皮肤呈现少量出血点。用夹子将煮沸的药罐快速冷却后放置在出血点处，留罐10 min。取罐后局部予碘伏消毒，每3 d操作一次。局部外敷乌麻膏(由桂枝、麻黄、乳香、没药、当归、冰片等10味中药熬制而成的黑色软膏)，每次贴敷6 h，每天1次，此为一个疗程，临床共观察5个疗程。

1.5 观察指标血清肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、基质金属蛋白酶-3(MMP-3)和基质金属蛋白酶-13(MMP-13)检测：2组于治疗前后抽取静脉血4 ml，离心分离血清，-80 ℃冰箱保存。检测时严格遵照酶联免疫吸附试验(ELESA)检测试剂盒说明书流程测定血TNF-α、MMP-3和MMP-13水平。情绪评分(Emotional Scale，ES)：采用VAS尺进行评定。其中，“最佳情绪”记为0分，而“最差情绪”记为10分。具体评估标准如下。0～2分：面容安静，情绪良好，且应答自如；3～5分：一般安静，面容淡漠，且指令应答；5～8分：轻度痛苦面容，情绪焦虑或抑郁，勉强应答；8～10分：强迫体位，痛苦面容，呻吟不止，无法应答[5]。现有疼痛强度(Present Pain Intensity，PPI)：根据患者自我疼痛程度描述来评判分数，分为6级。其中，0分为无痛，1分为有轻度不适感，2分为有不适感，3分为有难受感，4分为有可怕的疼痛，5分为疼痛剧烈难忍[6]。中医症状与体征分级量化表评分：量化表由1个主症和2个次症组成。其中，膝关节疼痛为主症: 无症状记为0分，轻微症状记为2分，中等症状记为4分，严重则记为6分。垂直上下楼梯活动和水平地面行走为次症：正常为0分，轻微困难记为1分，中等困难记为2分，严重困难记为3分[7]。

2 结果

2.1 2组患者治疗前后血清TNF-α、MMP-3和MMP-13水平比较2组治疗前其外周血TNF-α、MMP-3和MMP-13水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后2组患者外周血TNF-α、MMP-3和MMP-13水平均明显下降，且治疗组TNF-α、MMP-3和MMP-13水平均明显低于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 2组患者治疗前后血清TNF-α、MMP-3和MMP-13水平比较 (例，

2.2 2组患者治疗前后ES评分、PPI和中医症状与体征分级量化表评分比较2组治疗前其ES评分、PPI和中医症状与体征分级量化表评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后2组患者ES评分、PPI和中医症状与体征分级量化表评分均明显下降，且治疗组ES评分、PPI和中医症状与体征分级量化表评分均明显低于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 2组患者治疗前后ES评分、PPI和中医症状与体征分级量化表评分比较 (例，

3 讨论

现代医学认为，KOA的发病机制非常复杂，主要表现为膝关节功能退变、软骨损害和骨关节面周围新骨形成[8]，可出现软骨下骨暴露和不可逆性关节功能障碍，最终需接受关节置换术，手术费用昂贵，创伤较大，患者接受程度较低。因此，如何在发病早期尽快有效干预，改善患者的生活质量成为治疗的关键。目前多数学者认为其发病与炎症介质和细胞因子如TNF-α、MMP-3、MMP-13等的致病机制相关[9,10]。正常的关节软骨成分包括软骨细胞及细胞外基质，而细胞外基质主要由Ⅱ型胶原及蛋白多糖构成。MMPs可降解诸多细胞外基质成分。其中，MMP-3主要参与降解Ⅱ型和III型胶原，破坏关节软骨，还能激活其他基质金属蛋白酶原，加速软骨破坏[11]。TNF-α可刺激滑膜成纤维细胞及软骨细胞上调MMPs等炎性递质的表达和活性，破坏关节软骨，降解软骨基质，从而加剧炎症渗出，还可加快蛋白降解，产生胶原酶及其他中性蛋白酶，释放骨钙，从而破坏关节软骨组织[12,13]。

在中医学中，“膝骨性关节炎”属于“骨痹”“痹证”范畴。《黄帝内经》提到，“风寒湿三气杂至，合而为痹”，实证多属风寒湿邪痹阻经络，不通则痛，而虚证多属肝肾不足，精血不足以荣养，不荣则痛。由于人过半百，肝肾血气亏虚，肝虚不能养筋，肾虚无以主骨，又因风寒湿邪入侵，筋骨失养，客于关节，气血瘀阻，痰瘀互结，阻滞脉络，形成骨痹[14]。因此，本病病机总属正虚邪实，采用“活血理气止痛”为标，“补益肝肾气血”为本的治则。刺络药物罐和乌麻膏是本科室金远林主任医师团队多年来应用较广泛的特色中医疗法，前期已临床应用于膝骨性关节炎、肩周炎等的治疗中且取得较好的疗效[15-17]。其中，刺络药物罐疗法通过改良原有放血拔罐手段，将门诊常用的火罐闪火法改为水罐法，将拔罐用的竹罐放入熬制好的中药药液中，通过中药有效成分充分渗透到竹罐，发挥药物和拔罐的双重效应[18]。所选的乌麻膏是以桂枝、麻黄、乳香、没药、当归、冰片等10味中药按一定比例熬制而成的黑色软膏，具有温经通络、祛瘀止痛、逐寒祛湿等功效。刺络药物罐联合乌麻膏外敷，一方面可借助药物性能使药物通过皮肤表面渗透到关节内，有效改善关节软骨周围血供，另一方面可缓解周围组织痉挛，抑制软骨退行性改变和边缘骨质的增生，从而减轻患侧关节局部肿痛，改善患侧膝关节功能，提高患者生活质量[19]。

本研究结果表明，2组治疗后，其患者血清 TNF-α、MMP-3和MMP-13水平以及ES评分、PPI和中医症状与体征分级量化表评分于同组治疗前有显著改善(P<0.01)，且治疗组改善程度均优于对照组(P<0.01),提示刺络药物罐联合乌麻膏可一定程度上改善KOA患者ES评分、PPI和中医症状与体征分级量化表评分，有效改善其临床疼痛症状和情绪，改善患侧膝关节功能，提高患者生活质量，其临床疗效优于常规电针治疗，其作用机制可能与有效下调KOA患者血清TNF-α、MMP-3和MMP-13水平相关，值得临床进一步推广应用。