腹腔镜腹部手术苯磺顺阿曲库铵持续输注的麻醉效果和安全性

朱倩林， 黎 凯， 訾瑜强， 金卫芳

（1.上海交通大学医学院附属瑞金医院麻醉科，上海 200025；2.民航上海医院—瑞金医院古北分院麻醉科，上海 200336）

肌肉松弛药物对腹腔镜腹部手术病人的麻醉诱导，能有效降低机械刺激导致的呛咳，为术中插管创造条件[1]。目前麻醉常用的肌肉松弛药物包括阿曲库铵、维库溴铵等[2]。阿曲库铵易导致组胺释放，引起不良事件发生。维库溴铵持续输注使机体获得稳定的肌肉松弛，但其肌肉松弛残留风险较高[3]。苯磺顺阿曲库铵(以下简称顺阿曲库铵)是阿曲库铵的立体异构体，是中等作用持续时间的非去极化骨骼肌松弛剂[4]。与运动终板上的胆碱能受体结合，起到拮抗乙酰胆碱、竞争性地阻断神经-肌肉传导等作用[5]，用于全身麻醉的辅助用药，以便气管内插管，提供手术期间的肌肉松弛和ICU人工呼吸机通气，发生不良反应的风险较低[6]。顺阿曲库铵主要有持续输注、间断输注和靶控输注三种方式[7]。目前国内、外对腹腔镜腹部手术麻醉的研究大多针对其他麻醉药物、麻醉方式等，很少研究顺阿曲库铵输注方式对麻醉的影响[8-9]。本研究对2019年1月至2020年1月瑞金医院古北分院的择期腹腔镜腹部手术病人进行分析，旨在探讨顺阿曲库铵不同输注方式的有效性和安全性，为临床提高麻醉效果及疗效、降低肌肉松弛残留风险、改善病人生活质量提供参考。

资料和方法

一、一般资料

本研究纳入择期腹腔镜腹部手术病人90例，其中男53例，女37例，平均年龄(51.47±8.36)岁。按照随机数字法分为持续输注组、间断输注组，每组45例。所有病人及家属对研究内容完全知情，签署知情同意书。

本研究均为全身麻醉病人，≥18周岁，依从性好。

病人无如下情况：①顺阿曲库铵过敏史或禁忌证；②术前1个月内使用影响神经肌肉传导等相关药物；③患有神经肌肉传导功能疾病；④意识障碍或精神疾病。

二、麻醉方法

所有病人均完善术前检查，禁水、禁食8 h。进入手术室后监测生命体征，建立静脉通路，连接肌肉松弛监测仪 (北京中西远大科技有限公司，TOFWatch SX型号)。静脉注射0.06 mg1kg咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20031037)、0.4 μg1kg 舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司,国药准字H200541720)和2 mg1kg丙泊酚 (江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20123137)。待病人意识消失后，将肌肉松弛监测仪定标，维持在100%±10%。5 min后静脉注射0.15 mg1kg顺阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060869)。待4个成串刺激(train of four stimulation,TOF)T1为0时，进行气管插管，连接麻醉机行机械通气。所有病人均采用丙泊酚靶控输注维持麻醉，术中持续TOF监测。当T1=0时，采用强直刺激后单刺激肌颤搐计数(post-tetanic count,PTC)监测。当PTC≥3时，为发生肌肉松弛不足并记录发生次数。

持续输注组：当PTC≥3时，持续泵注顺阿曲库铵，速率为 1.5 μg1(kg·min)。若术中再次出现PTC≥3时，输注速率增加10%，使PTC始终稳定在≤2。

间断输注组：当PTC≥3时，间断追加0.1 mg1kg顺阿曲库铵。

所有病人在手术结束前10 min停用肌肉松弛药物。在T1恢复到基础值25%时，给予新斯的明进行拮抗。

三、观察指标

(1)两组术中情况比较：观察并记录两组手术时间、顺阿曲库铵用药量、起效时间、肌肉松弛不足发生次数。

(2)两组肌肉松弛恢复情况比较：观察并记录两组拔除气管导管时间、恢复指数(TOF T1从25%恢复至75%的时间)、TOF70%(停药到TOF恢复为70%的时间)、TOF90%(停药到TOF恢复为90%的时间)。

(3)两组麻醉期、诱导期平均动脉压及心率比较。

(4)两组不良反应发生情况比较：观察并记录两组出现面色潮红、睁眼困难、拔管后乏力、支气管痉挛等不良反应的情况。

四、统计学处理

结 果

一、一般资料

两组的性别、年龄、体质量指数(body mass in-dex,BMI)和美国麻醉医师协会 (American Society of Anesthesiologists，ASA)分级见表 1，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

表1 两组一般资料比较

二、术中情况

两组顺阿曲库铵起效时间、手术时间差异无统计学意义(P=0.102，P=0.946)。持续输注组肌肉松弛不足发生次数和顺阿曲库铵用药量均显著低于间断输注组，差异具有统计学意义(P=0.003，P＜0.001)(见表 2)。

表2 两组术中情况比较

三、肌肉松弛恢复情况

两组拔管时间差异无统计学意义(P=0.095)。持续输注组恢复指数、TOF70%、TOF90%均显著低于间断输注组，差异具有统计学意义(P均＜0.001)(见表 3)。

表3 两组肌肉松弛恢复情况比较（±s ）

表3 两组肌肉松弛恢复情况比较（±s ）

项目 持续输注组(n=4 5)间断输注组(n=4 5) t值 P值拔管时间(m i n) 5 4.8 1±1 1.6 1 5 4.6 8±1 1.6 3 1.3 2 5 0.0 9 5恢复指数(m i n) 1 4.5 6±2.1 4 1 9.3 5±2.6 1 1 0.3 1 4 ＜0.0 0 1 T O F 7 0%(m i n) 4 7.2 3±1 0.8 2 5 2.3 1±8.5 3 1 1.2 3 7 ＜0.0 0 1 T O F 9 0%(m i n) 2 8.3 1±3.5 6 3 5.2 4±3.7 6 1 0.3 2 8 ＜0.0 0 1

四、麻醉期、诱导期平均动脉压及心率

两组麻醉期、诱导期平均动脉压及心率差异不具有统计学意义(P＞0.05)(见表4)。

表4 两组麻醉期、诱导期平均动脉压及心率比较（±s ）

表4 两组麻醉期、诱导期平均动脉压及心率比较（±s ）

a)：与麻醉期比较，P＜0.05

项目 持续输注组(n=4 5)间断输注组(n=4 5) t值 P值平均动脉压(m m H g)麻醉期 9 2.1 6±4.7 2 9 2.1 5±4.8 1 1.0 2 1 0.3 1 4诱导期 7 8.9 2±4.1 5 a) 7 8.8 9±4.1 8 a) 1.2 3 1 0.2 0 5心率(次1 m i n)麻醉期 7 8.9 5±1 1.0 2 7 9.0 5±1 0.9 6 0.9 5 2 0.4 6 2诱导期 7 8.6 3±1 0.9 5 7 8.8 6±1 1.0 1 0.8 5 4 0.5 2 1

五、不良反应发生

两组无支气管痉挛发生。不良反应发生率差异无统计学意义(P=0.214)(见表5)。

表5 两组不良反应发生率比较

讨 论

肌肉松弛药即骨骼肌松弛药，又称N2胆碱受体阻滞药，可选择性作用于运动神经终板膜上的N2受体[10]，阻断神经冲动向骨骼肌传递，导致肌肉松弛。按照作用机制，可分为去极化肌肉松弛药和非去极化肌肉松弛药[11]。该药应用改变了单纯依靠加深麻醉使肌肉松弛的状况，是全身麻醉手术中重要的辅助用药[12]。该药应用不仅能快速诱导气管内插管，还扩大手术视野，便于医师在胸腔或腹腔内进行精细操作[13]。但肌肉松弛药可能通过周围自主神经兴奋或抑制、组胺释放以及产生血管活性物质，导致血流动力学的显著变化，引起不良反应。肌肉松弛残留易导致术后肺功能恢复障碍、呼吸道梗阻等并发症发生，严重影响病人生存质量[14]。顺阿曲库铵是一种中等作用持续时间的非去极化肌肉松弛药。其对血压和心律无显著影响，不会引起明显的组胺释放，对肝肾功能影响较小，且对老年人、肾或肝损害病人，不需调整剂量[15]。先前有学者提出，顺阿曲库铵的输注方式对麻醉术后肌肉松弛残留存在一定影响[16]。因此，探究顺阿曲库铵不同输注方式在腹腔镜腹部手术麻醉中的有效性和安全性，对临床提高麻醉效果及治疗效果、降低肌肉松弛残留风险和改善病人生活质量具有重要临床意义。

顺阿曲库铵持续输注是根据病人体重计算用量，以 1.5 μg1(kg·min)速度持续泵注，在 T1 恢复到基础值25%时，给予新斯的明拮抗[17]。顺阿曲库铵间断静脉输注是根据病人临床肌肉松弛程度，在25～30 min后间断静脉推注追加0.1 mg1kg[18]。李机等[19]研究发现，持续输注顺阿曲库铵用于腹腔镜腹部手术维持深度肌肉松弛安全、有效，满意度高。虽然停药后恢复时间稍长，但对术后肌肉松弛残留无明显影响，且顺阿曲库铵持续输注组平均肌肉松弛药使用量和手术开始0、1、2 h时手术医师对肌肉松弛的满意度均明显高于间断输注组。冉国等[20]研究发现，老年病人腹腔镜胃肠肿瘤手术时持续静脉注射顺阿曲库铵减少用药量，有利于术后肌肉松弛的恢复，且持续给药组的TOF 70%显著短于间断给药组，恢复指数、总用药量和平均静脉输注速度均显著低于间断给药组。本研究结果显示，顺阿曲库铵持续输注组肌肉松弛不足发生次数显著低于间断输注组，表明在腹腔镜腹部手术麻醉中持续输注顺阿曲库铵较间断输注获得较好的肌肉松弛效果。这与先前李机等[19]的研究结果相似。但在顺阿曲库铵累积用药量方面得到与先前研究[19]相反的结果，可能是因为本研究选用的持续泵注剂量为1.5 μg1(kg·min)，较李机等[19]研究选用的0.2 mg1(kg·min)小。因此，本研究持续输注与间断输注相比，减少腹腔镜腹部手术麻醉的顺阿曲库铵用药量。且恢复指数、TOF70%、TOF90%均显著低于间断输注组，说明其肌肉松弛恢复更快，这也与冉国等[20]的研究结论相似。

胡凯等[21]研究发现，闭环靶控输注顺阿曲库铵与间断输注相比，在引起病人恶心、头晕等不良反应发生情况方面无显著差异。张立贤等[22]研究发现，不同用药方式各组病人平均动脉压、心率差异无统计学意义，不同剂量持续输注及间断输注病人均未出现反流误吸等不良反应。本研究结果显示，两组麻醉期、诱导期平均动脉压及心率差异均无统计学意义，两组不良反应发生率差异无统计学意义，表明不同输注方式对病人动脉压、心率影响较小。不同输注方式不会增加接受腹腔镜腹部手术病人不良反应的发生风险，安全性较高。这与胡凯等[21]、张立贤等[22]研究结论相似。

综上所述，在腹腔镜腹部手术中持续输注顺阿曲库铵较间断输注相比，可获得更好的肌肉松弛效果，减少顺阿曲库铵用量，缩短肌肉松弛恢复时间，不增加病人术后肌肉松弛残留及不良反应发生风险，安全性高。