慢病患者多重用药风险感知特点及影响因素*

刘雨鑫，王佳，闫子麒，王若溪，唐玉清，冯达

(华中科技大学同济医学院1.药学院；2.医药卫生管理学院，武汉 430030)

国家民政部发布的《2017年社会服务发展统计公报》显示，随着社会发展和人口老龄化进程加剧，我国已经成为世界上老年人口众多的国家之一。多药联用在老年人群健康维护中发挥着重要作用，不仅能控制疾病发展，降低不良事件风险，同时还能改善患者身体机能。由于老年人群往往多病共存，较易产生多重用药行为。不合理的多重用药行为往往导致诸多不良后果。目前，国际上通常将多重用药行为定义为同时服用≥5种药物的情况[1]。多重用药是控制和治疗慢病患者疾病的重要手段，但也由此可能引发诸多不良后果，包括死亡率升高、药物不良反应增多、住院时间延长，以及再入院率上升等[1]。要减少或避免不合理多重用药行为，需要对慢病患者服药过程中的多重用药风险感知程度进行探索研究。风险作为一种普遍存在的现象，特别强调由不确定性因素导致的相关主体利益损失的可能性，风险感知指人们对风险事物和风险特征的感受、认识和理解[2]。因患者个体差异及医疗条件局限，医疗行为同样存在风险，风险感知这一概念也被应用于医疗领域，称为医疗风险感知[3]。具体到慢病患者的多重用药行为，其常常伴随多种潜在风险，如不适当用药造成的身体风险、重复用药造成的时间风险、大量服药造成的经济风险等。通常情况下，人们对风险的感知不仅与人们对风险本质的理解有关，还有可能受到社会文化因素和个人心理认知的影响[4]。多重用药行为的多种潜在风险使得慢病患者风险感知的形成规律较为复杂。本研究旨在通过分析慢病患者的风险感知及其影响因素，探索慢病患者多重用药风险感知程度并识别其具体来源，以期为提升医生开具处方和患者用药过程中的合理用药水平提供参考。

1 资料与方法

1.1资料来源 基于文献研究及专家咨询方法，按照医疗风险感知的定义及其各维度的划分制定慢病患者多重用药风险感知量表[5]，涉及的条目包括慢病患者购药及服药行为花费时间的风险(长期服用多种药物会占用我做其他事情的时间；服药数量较多，家人因帮助我购药而花费时间)、购药行为加重经济负担的风险(服药数量较多，会加重我个人和家庭的经济负担；现在服用的药品整体费用太高；花了钱却达不到预期的治疗效果)、服药行为损害身体健康或引起药物不良反应的风险(服药数量较多会导致身体状况越来越差；服药数量较多更容易引发药物间的相互作用；服药数量较多更容易引起药物不良反应)和购药及服药行为不被人理解或加重心理负担的风险(服药数量较多时，担心朋友、家人无法理解自己；服药数量较多时，会对自己的健康越来越没有信心；将来会后悔选择了现在的用药方案)，即慢病患者对多重用药行为潜在的时间风险、经济风险、身体风险和社会心理风险的感知，根据李克特五分量表法对量表条目赋值并进行后续量化分析评价，样本量要求和部分自变量的设置同样参照类似研究，见表1。本研究的调查问卷具有良好的信效度，在参照相关研究的基础上汲取了多领域专家意见以提高研究的科学性及严谨性。

1.2研究方法 在组织并培训调研人员后，于2019年3—4月在武汉市进行现场调查。本次研究采取整群抽样方式，将武汉市每家三甲医院及养老院视为单个群体，从中抽取6家医院及2家养老院，对其中高血压和糖尿病共病患者进行面对面访谈，剔除情绪不稳定、不能正常交流、无法自理且由他人管理用药的患者，向参与者发放问卷并协助他们填写。问卷访谈所得到的数据，经Epidata软件进行录入汇总后，采用SPSS23.0版统计软件进行单因素分析及多重线性回归分析。

2 结果

2.1被访者信息 本次研究共发放问卷并访谈531例，其中497份(93.60%)问卷被成功回收并取得有效数据，被访者详细信息见表1。个别变量数据不全，故在统计中剔除了部分样本。

表1 被访者信息(n=497)Tab.1 Respondent information(n=497)

2.2被访者多重用药风险感知维度情况分析 风险感知量表设计时将多重用药风险感知分为时间风险、经济风险、身体风险和社会心理风险共4个维度，问题设置为考察是否存在对某方面的风险感知，参考李克特五分量表法对量表条目的5个选项从“非常同意”到“非常不同意”分别赋值1～5分并计算总得分，风险感知得分越高，实际风险感知越低。以得分的平均值为界，高于该值为高分段，低于该值为低分段，将受访者在时间风险得分、经济风险得分、身体风险得分、社会心理风险得分以及风险总得分5个方面分出低分段和高分段人群并计算各自占比，结果见表2。

表2 被访谈者不同维度多重用药风险感知得分情况Tab.2 Risk perception scores of the interviewees on multiple medication in different dimensions 分

2.3慢病患者多重用药风险感知影响因素分析

2.3.1单因素分析 分别以慢病患者风险感知各维度得分和风险感知总得分为因变量、以患者基本情况为自变量进行单因素分析，其中有统计学意义的指标因素见表3。

表3 慢病患者风险感知单因素方差分析结果Tab.3 One-way variance analysis on risk perception in patients with chronic diseases

2.3.2关于多因素的慢病患者多重用药风险感知情况 经过对以上10个因素的分组正态性检验，所得的每个因素每一组均P>0.05，说明该因素该组风险感知总得分数据呈正态性，可进行多重线性回归分析，具体情况见表4。

表4 关于风险总得分的多因素正态性检验情况Tab.4 Multi-factor normality test on total risk score n=410

另经过对以上10个因素的分组方差齐性检验，所得每个因素均P>0.05，说明该因素风险感知总得分数据方差呈齐性，可进行多重线性回归分析，具体情况见表5。

表5 关于风险总得分的多因素方差齐性检验情况Tab.5 Tests for variance homogeneity of multiple factors on total risk scores n=410

经过多重线性回归分析，采用向前引入法，按照α引入=0.05的标准，因素年龄、服药数量以及抑郁状况的偏回归系数有统计学意义(P<0.05)，其他因素偏回归系数无统计学意义(P>0.05)。且根据偏回归系数的大小，这3个因素中对风险感知总得分影响最大的是年龄，其次是服药数量，抑郁状况的影响最小，具体情况见表6(常数项回归系数为50.955)。

表6 关于多因素的被访者多重用药风险感知总得分情况Tab.6 Total scores of respondents' multi-drug risk perception regarding multiple factors n=410

并由此得出回归方程：Y=50.955+0.198X1-0.307X8-0.464X10，X1为年龄；X8为服药数量；X10为抑郁状况。

3 讨论

3.1慢病患者多重用药风险感知程度 本研究结果表明，多数慢病患者在多重用药风险感知中时间风险、经济风险、身体风险和社会心理风险维度得分皆处于高分段，但同时多数患者在多重用药风险感知中的总得分却处于低分段，究其原因可能为部分维度低分段出现较极端的低分值。由该结果可知，多数慢病患者对多重用药行为潜在风险的敏感程度整体上处于可控范围，但有小部分患者对于经济风险感知水平较高，这可能是由于绝大多数患者产生顾虑的首要原因在花费上。该结论与朱小风等[10]对慢病患者就医行为的研究结论基本一致，不同的是，本研究将重点放在慢病患者的用药行为上。

3.2影响被访谈者多重用药风险感知的因素 与以往的研究相比，本研究在初始设计阶段即根据风险感知维度划分制定针对慢病患者多重用药行为的多维度风险感知调查问卷，综合考察慢病患者多重用药风险感知情况，由此得出全面的研究结论，内容共涵盖4个维度和总体多重用药风险感知水平及其影响因素。

本研究在单因素分析中发现，年龄、年收入、抑郁状况等因素在较大程度上影响慢病患者各维度和总体风险感知程度。>85岁患者较其他年龄段患者对经济风险、身体风险及总体风险感知程度较低，这可能由于>85岁患者子孙多已成家立业，可在经济方面给予患者支持，降低了患者对经济风险的感知程度，且患者积累了足够人生经验，对自己的生命多持较乐观的态度[11]，同时由于久病导致对疾病的敏感性不强，也降低了对身体风险的感知水平。年收入>72 000元的患者相较于其他收入段的患者对经济风险、社会心理风险及总体风险感知程度低，可能因为年收入>72 000元患者经济负担相对较轻，在药品选择上有更充分的余地，也可以承受一定程度的药价波动[12]。无抑郁的患者较其他轻度抑郁以及中重度抑郁患者对所有维度和总体风险感知程度低，可能原因是情绪正常的慢病患者对生活多持积极态度，在风险判断过程中，情绪会起启发作用，积极情绪使人正确感知风险，而消极情绪使人高估知觉到的风险[13]，从而导致情绪正常的慢病患者表现出较低水平的风险感知程度。

本研究在多因素分析中发现，慢病患者的风险感知总得分，即风险感知综合程度主要受年龄、服药数量以及抑郁状况3个因素影响。年龄仍然是影响多重用药风险感知的主要因素。本次调查中发现，较年轻的中年阶层与较年长的老年阶层相比风险感知程度更高，这符合当代人身上普遍存在的焦虑心态，尚未退休的人群，社会责任相比已退休的老年人而言更大，担心和顾虑也更多[14]。服药数量也占据着影响多重用药风险感知的重要地位。用药数量越多、越复杂，需要考虑的问题也越多，进而提高患者的风险感知程度。抑郁状况也是一个值得关注的问题，每个年龄层都存在复杂的心理问题[15]，日常生活中的消极情绪使患者表现出更高水平的风险感知。

3.3政策建议 本研究发现，部分慢病患者对经济风险表现出极端担忧，且绝大多数顾虑首要原因在花费上，提示仍有部分慢病患者用药需求得不到满足[16]。为此相关部门可以考虑将更多的慢病常用药物纳入医保目录，在经济层面上切实减少慢病患者的顾虑。另外，本研究还提示年龄作为影响多重用药风险感知的重要因素，应当被政策制定者给予足够重视，老年慢病患者相比其他年龄段患者更容易忽视多重用药行为可能带来的潜在风险。为此相关部门可以参考国外做法，在临床治疗中引用评估老年人合理用药的参考工具，如Beers标准、老年人不恰当处方工具(inappropriate prescribing in the elderly tool，IPET)、老年人潜在不恰当处方筛选工具(screening tool of older persons' prescriptions，STOPP)等[17]并进行适当的本土化，结合我国老年人的实际情况进行普及。此外，还应强化医疗机构中对老年慢病患者多重用药行为的应对措施，如在临床治疗中应用老年综合评估(comprehensive geriatric assessment，CGA)，发展老年医学多学科整合团队(geriatric interdisciplinary team，GIT)，提高治疗的连续性[18]，大力推广处方精简[19]，警惕“处方瀑布”现象[20]等，这既有利于提高临床医师综合水平，又能有效控制老年慢病患者多重用药现象。政府及相关部门也应重视老年慢病患者群体多重用药行为的预防和管理，可通过定期开展用药知识讲座等多种方式，在社会上加强对老年慢病患者规范用药行为的教育和宣传，提高老年慢病患者的健康意识和用药水平。

3.4研究的局限与不足 本研究仅在湖北省武汉市展开，纳入研究的慢病患者样本均来自武汉市内，可能导致收集到的研究数据具有地域局限，得出具有良好普适性的研究结论尚需进一步探索。

(作者声明：本文无实际或潜在的利益冲突。)