血清Hcy、UA联合Fractalkine水平对老年T2DM伴急性脑梗死患者再发的预测价值

孙媛媛 谢军 陈明卫

(1安徽医科大学第一附属医院内分泌科，安徽 合肥 230032;2合肥市第二人民医院全科医学科)

2型糖尿病(T2DM)是常见的基础疾病，可导致动脉粥样硬化，增加急性脑梗死的患病风险〔1〕。资料显示〔2〕，有30%～40%的急性脑梗死患者伴有高血糖。另有报道指出〔3〕，近年来随着我国T2DM患病率的不断增长，伴T2DM的急性脑梗死患病率也逐渐增高，且随着年龄的增长，T2DM、伴T2DM的急性脑梗死的发病风险也日益增长，形势严峻。目前临床上对老年伴T2DM的急性脑梗死患者多主张采用降糖、恢复局部血供等疗法，后者包括溶栓、机械取栓和保守治疗等，可挽救患者的生命，还可减轻脑组织缺血缺氧性坏死和神经功能缺损程度。但此类患者再发急性脑梗死的概率仍存在控制空间。既往有报道显示〔4〕，急性脑梗死再发率高达12.5%，且T2DM、老年均是其危险因素，因而探讨老年T2DM伴急性脑梗死患者再发的预测因子对指导临床治疗、控制再发风险有至关重要的意义。血清同型半胱氨酸(Hcy)、尿酸(UA)联合分形素趋化因子Fractalkine(FKN)均是急性脑梗死的病情特异性评价指标，均被证实与患者的病情、预后相关〔5～7〕。但三者联合是否对老年伴T2DM的急性脑梗死患者再发风险有理想的预测效能尚未可知。基于此，本研究特回顾性分析老年伴T2DM的急性脑梗死患者的资料绘制受试者工作特征(ROC)曲线，旨在为此类患者再发的防控提供新方向。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2018年1月至2019年12月合肥市第二人民医院收治的62例老年T2DM伴急性脑梗死患者的资料，男37例、女25例，年龄60～88岁，平均(69.77±10.03)岁，T2DM病程2～19年，平均(9.15±1.04)年，急性脑梗死发病至入院时间1～20 h，平均(7.15±1.08)h，疾病分型：大脑动脉粥样硬化型45例、小动脉闭塞型12例、不明原因型5例，梗死部位：全前循环梗死21例、部分前循环梗死23例、后循环梗死10例、腔隙性梗死8例，治疗方式：均接受基础降糖治疗，20例溶栓治疗、5例机械取栓治疗、7例溶栓治疗+机械取栓治疗、30例保守治疗，治疗方案均参照《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》〔8〕和《临床路径在急性脑梗死中的应用分析》〔9〕中方法。

纳入标准：①均有T2DM病史，且均为急性脑梗死初诊患者；②年龄≥60岁；③均在入院时、出院时检测血清Hcy、UA、FKN水平；④均接受跟踪随访；⑤均有完整的临床和随访治疗。排除标准：①住院期间死亡者；②转院或出院后失访患者；③合并其他类型致命性疾病者，如严重外伤、恶性肿瘤预死亡阶段、急性心血管病等；④近1个月内接受可能影响血清Hcy、UA、FKN水平的药物治疗者；⑤有精神障碍或意识障碍者；⑥随访期间意外死亡者，如交通事故等。62例患者中共有19例(30.65%)再发急性脑梗死(再发组)，其中有5例救治无效死亡，有14例经过救治后病情好转，后接受规范化的康复治疗。43例未再发急性脑梗死为未再发组。

1.2方法 ①血清Hcy、UA、FKN水平检测方法：分别于入院时(开始治疗前)、出院当天抽取肘静脉血5 ml，置于抗凝管中。医用台式离心机3 500 r/min离心10 min，取上清液测定血清Hcy、UA、FKN水平，所用方法分别为酶联免疫吸附试验法、酶比色法、双抗体夹心法，所用试剂盒均购自美国Bio-Rad公司。血清Hcy正常参考范围：3～15 μmol/L；血清UA正常参考范围：200～440 μmol/L(男)，150～400 μmol/L(女)；血清FKN正常参考范围：≤480 ng/L。②急性脑梗死再发的判断方法：出院后每3个月随访1次，若原病变部位再次发生急性脑梗死或新部位发生急性脑梗死均记为急性脑梗死再发。

1.3观察指标 ①统计纳入患者中急性脑梗死再发占比；②对比急性脑梗死再发和未再发患者血清Hcy、UA、FKN水平及下降率，其中下降率为入院时血清水平减去出院时血清水平的差值再与入院时血清水平的比值，按照百分数描述；③分析血清Hcy、UA、FKN下降率对纳入患者急性脑梗死再发的预测价值，其中各项指标预测均为阳性方认为联合预测为阳性。

1.4统计学分析 采用SPSS22.0软件进行成组t检验、配对t检验；绘制ROC曲线并以曲线下面积(AUC)衡量不同指标下降率对纳入患者急性脑梗死再发的预测价值。

2 结 果

2.1两组血清Hcy、UA、FKN水平及下降率对比 再发组入院时、出院时血清Hcy、UA、FKN水平均显著高于未再发组，下降率均显著低于未再发组；再发组和未再发组出院时血清Hcy、UA、FKN水平均显著低于入院时水平(P<0.05)。见表1。

表1 两组血清Hcy、UA、FKN水平及下降率对比

2.2血清Hcy、UA、FKN下降率对纳入患者再发急性脑梗死的预测价值分析 联合预测的灵敏度与UA下降率预测的灵敏度相当，且低于Hcy下降率和FKN预测的灵敏度；但联合预测的特异度、AUC均高于单独预测。见图1和表2。

表2 血清Hcy、UA、FKN下降率对纳入患者再发急性脑梗死的预测效能分析

图1 血清Hcy、UA、FKN下降率对纳入患者再发急性脑梗死的预测ROC曲线

3 讨 论

大脑动脉粥样硬化、小动脉闭塞等均是急性脑梗死常见的病因，而T2DM则是大脑动脉粥样硬化和小动脉闭塞的危险因素，再加上老年人身体功能衰退，血管弹性下降，代谢异常等，均使得老年伴T2DM的急性脑梗死发病风险增高。研究认为〔10〕，伴有T2DM的急性脑梗死患者临床治疗难度大，致残率和死亡率均明显高于单纯急性脑梗死患者，且前者预后更差，尤其是在老年人群中。国内外既往报道〔11～13〕中显示老年伴T2DM的急性脑梗死患者再发率为20%～55%，本研究中纳入的患者中急性脑梗死再发占比为30.65%，在上述范围内，提示此类患者再发风险高，应当加强防控。

Hcy是蛋氨酸和半胱氨酸代谢过程的中间产物，正常情况下维持较低水平，其含量增高可导致血管壁损伤，促进动脉粥样硬化的发生并增加其严重程度，进而可增加心脑血管疾病的发生风险，已有研究证实血清Hcy水平升高是动脉粥样硬化的重要预测因子〔14〕。尿酸是嘌呤代谢的终末产物，主要有细胞核蛋白分解代谢释放入血液中，也有部分来源于食物，有研究〔15〕认为UA水平升高可导致尿酸盐在血管壁大量沉积，损伤血管内皮功能，增加心脑血管病的风险，且推荐将UA作为糖尿病伴急性脑梗死的早期诊断指标。FKN属于一种分型素趋化因子，可增强自然杀伤细胞的杀伤力，若其含量增高可损伤血管内皮细胞，进而可参与动脉粥样硬化形成，在心脑血管病的发生和发展过程中有重要作用〔16〕。结合上述分析可知，血清Hcy、UA和FKN水平异常升高均可参与血管内皮损伤和动脉粥样硬化形成，增加缺血性脑血管病的发生风险。据此推测三者可能在老年伴T2DM的急性脑梗死患者再发过程中也有参与且很可能发挥重要作用。本研究结果与上述推测相符。

血清Hcy、UA和FKN水平异常升高均可参与血管内皮损伤和动脉粥样硬化形成，但三者的作用途径和机制不同。血清Hcy主要是通过介导血管内皮炎症反应性损伤促进动脉粥样硬化形成〔17〕；UA主要是通过增加血管壁尿酸盐的积聚量损伤血管内皮功能；FKN则主要是通过增强自然杀伤细胞的杀伤力损伤血管内皮功能进而促进动脉粥样硬化形成的。因此三者可从不同的维度反映颈动脉粥样硬化的风险，推测三者联合预测老年伴T2DM的急性脑梗死患者再发的效能较单独预测的效能更理想。本研究结果说明血清Hcy、UA和FKN下降率联合预测老年伴T2DM的急性脑梗死患者再发的价值较高。