益肾健骨荣筋方联合关节清理术治疗膝骨性关节炎的临床效果

杨慧文 梁小娟 胡华平 田会军 何敏 彭炳龙 贾芝和 潘伟

(萍乡市人民医院关节外科，江西 萍乡 337000)

膝骨性关节炎是老年人常见疾病，我国范围内60岁以上老年人中该病的发生率约为49%，随着社会人口老龄化的加剧，其发病率越来越高〔1〕。膝骨性关节炎的病理变化涉及关节软骨、关节囊、韧带、滑膜等，所致症状如疼痛、肿胀及关节活动障碍等，致残率高达53%，给患者的生活质量带来了严重影响〔2〕。膝骨性关节炎的治疗方法较多，如糖皮质激素类药物、运动疗法、电疗法、玻璃酸钠关节腔注射及关节镜下手术等，在缓解疼痛、改善软骨退变等方面有一定效果，但达不到治本效果，无法阻止病情发展〔3〕。中医药治疗膝骨性关节炎优势明显，通过辨证与辨病结合达到标本兼治，且不良反应少等在该病临床治疗中得到广泛应用〔4〕。膝骨性关节炎属中医学“膝痛”、“骨痹”等病范畴，人到老年后肝肾渐虚，筋骨以濡养，加之外邪侵入或跌仆、闪挫，致使气血瘀滞、经脉痹阻而发本病，故肝肾亏虚、筋骨不荣为该病基本病机〔5〕。本研究根据膝骨关节炎肝肾亏虚的病机特点，在常规关节清理术治疗给予益肾健骨荣筋方干预，收效明显。

1 资料与方法

1.1一般资料 纳入的112例膝骨性关节炎患者均来自萍乡市人民医院2017年1月至2018年6月收治病例，使用随机数字表分为对照组56例和治疗组56例。对照组：男33例，女23例；年龄60～70岁，平均(65.03±7.12)岁；病程3.0～6.5年，平均(4.99±0.57)年；骨关节炎放射学Kellgren-Lawrance分级〔6〕：Ⅰ级12例，Ⅱ级32例，Ⅲ级12例；左膝30例，右膝26例。治疗组：男35例，女21例；年龄60～69岁，平均(65.09±7.30)岁；病程3～7年，平均(5.11±0.59)年；骨关节炎放射学Kellgren-Lawrance分级：Ⅰ级11例，Ⅱ级31例，Ⅲ级14例；左膝32例，右膝24例。两组患者上述临床资料比较无统计学意义(P>0.05)。本研究通过医院医学伦理委员会审查批准。

1.2诊断标准

1.2.1膝骨关节炎诊断标准 以《骨关节炎诊断及治疗指南》〔7〕为参考标准拟定。症状、体征：①近1个月大部分时间存在膝关节疼痛。②合并骨摩擦音。③年龄≥38岁。④晨低时间≤30 min。⑤合并骨性膨大。确诊条件：同时符合①+②+③+④，或①+②+⑤，或①+③+⑤。

1.2.2肝肾亏虚证诊断标准 以《中医内科常见病诊疗指南(中医疾病部分)》〔8〕为参考标准拟定。证候：日久不愈，关节、肌肉疼痛，屈伸不利或变形，形体消瘦，腰膝酸软，或惧寒肢冷，阳痿遗精，或骨蒸劳热，心烦口渴，舌质淡红，苔薄白或少津，沉细弱浮或细数。

1.3纳入标准 ①符合膝骨性关节炎诊断标准。②满足肝肾亏虚证诊断标准。③年龄60～70岁，性别不限。④Kellgren-Lawrance 分级标准中Ⅰ～Ⅳ级。⑤近1个月内未给予相关治疗者。⑥取得患者对本研究方案的知情，并签署知情协议。

1.4排除标准 ①伴主要脏器如心、肺、肝、肾等严重功能障碍。②伴血液系统、内分泌系统等严重功能不全。③精神病者。④合并代谢性骨病、类风湿关节炎、半月板撕裂等相关疾病。⑤膝关节局部皮肤破损或既往膝关节手术者。⑥依从性差，不按规定用药者。

1.5治疗方法

1.5.1对照组 采取关节清理术治疗，具体操作：患者取仰卧位，常规连续硬膜外麻醉，全面检查关节腔明确关节内病变，根据病情依次对前内、髌上、外侧沟、外侧胫股间隙、内侧胫股间隙、内侧沟、后内侧和后外侧腔室行相关处理，如清理炎性滑膜或有限稳定软骨缺损区、修整半月板、清除增生滑膜皱襞和软骨碎片、摘除游离体，松解髌骨外侧支持带和挛缩关节囊等，去除软骨不平的边缘、骨赘尤其碰撞髁间、胫前或髌骨下极的骨赘；采取生理盐水冲洗关节腔，向关节腔内注入1 ml复方倍他米松注射液+2.5 ml玻璃酸钠，从足至大腿中上段使用弹力绷带包扎。术后处理：术后第2天拔除引流条，松解弹力绷带，行膝关节功能锻炼，术后4～7 d 始下床活动，术后2 w左右拆线。

1.5.2治疗组 在对照组基础上采用益肾健骨荣筋方内服治疗，药物组成：骨碎补15 g，补骨脂12 g，熟地黄15 g，肉苁蓉12 g，鹿衔草12 g，杜仲15 g，续断12 g，桑寄生15 g，川牛膝12 g，木瓜15 g，当归12 g，白芍12 g，丹参12 g，三七12 g，炙甘草9 g；随症加减：畏寒肢冷者加干姜9 g，附子6 g；膝关节局部现显著肿胀者加薏苡仁20 g，茯苓15 g；午后潮热者加女贞子12 g，生地黄12 g；以上中药饮片均购于本医院中药房，1剂/d，常规水煮分早晚饭后温服，连续治疗8 w。

1.6观察指标 ①两组膝关节运动功能评分。根据Lysholm量表(LKSS)〔9〕评定两组患者有无疼痛、肿胀、关节不稳、跛行、绞锁、下蹲困难、上下楼梯困难及是否需要支撑物，分别在治疗前后评定，分数越低提示了膝关节功能越差。②两组Lequesne指数评分〔10〕评价两组患者的膝关节休息痛(0～3分)、运动痛(0～3分)、肿胀(0～3分)、晨僵(0～3分)、局部压痛(0～3分)、行走能力(0～8分)，分别在治疗前后评定，患者分数越低提示病情向好。③两组主要症状体征评分。参照西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数(WOMAC 指数)〔11〕评分，评价两组患者关节疼痛(5个项目)、关节僵硬(2个项目)、日常生活受限(17个项目)，每项按症状分5级评分：无为0分，轻度为1分，中度为2分，重度为3分，严重为4分；分别在治疗前后评定，分数越低提示患者膝关节功能向好。④两组血清半胱氨酸蛋白酶(Caspase)-3和Caspase-9水平。血清收集：晨起空腹下经肘静脉采血，3 000 r/min离心提取血清，保持在-20℃待统一测定，使用酶联免疫吸附试验在治疗前后检测。

1.7疗效标准 以《中药新药临床研究指导原则》〔12〕为参考标准拟定。治愈：疼痛等症状消失，膝关节功能积分减少≥95%。显效：疼痛等症状基本消失，膝关节功能积分减少70%～94%。有效：疼痛等症状基本消失，膝关节功能积分减少30%～69%。无效：症状与关节活动无显著改善，膝关节功能积分减少<30%。膝关节功能积分减少率(%)=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%。总有效率=(治愈+显效+有效)例数/总例数×100%。

1.8统计学方法 采用SPSS19.0软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组LKSS评分和Lequesne指数比较 治疗后，两组LKSS评分显著升高，Lequesne指数评分明显降低(P<0.01)。治疗组治疗后LKSS评分明显高于对照组，Lequesne指数评分显著低于对照组(P<0.01)，见表1。

表1 两组LKSS和Lequesne指数评分比较分，n=56)

2.2两组WOMAC积分比较 治疗后，两组WOMAC量表的关节疼痛、关节僵硬、日常活动受限评分明显减少(P<0.01)。治疗组治疗后WOMAC量表的关节疼痛、关节僵硬、日常活动受限评分显著少于对照组(P<0.01)，见表2。

表2 两组WOMAC积分比较分，n=56)

2.3两组血清Caspase-3、Caspase-9水平比较 治疗后，两组血清Caspase-3、Caspase-9水平显著减少(P<0.01)。血清中Caspase-3、Caspase-9水平治疗组治疗后明显低于对照组(P<0.01)，见表3。

表3 两组血清Caspase-3和Caspase-9水平比较

2.4两组疗效比较 治疗后，治疗组总有效率明显高于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组疗效比较〔n(%)，n=56〕

3 讨 论

膝骨性关节炎的病位在骨，与肝、肾脏密切相关，肝肾亏虚是根本病机。肾藏精气主骨，精能生髓，充养骨骼，肾脏之气充盛，精足髓生，骨骼得养则骨骼坚固强壮；肝藏血主筋，肝健则血盈，血盈则筋强〔13〕。《医经精义》指出：“肾藏精，精生髓，髓生骨，故骨者肾之所合也。髓者，肾精所生，精足则髓足，髓在骨内，髓足则骨强。” 《素问·脉要精微论》亦云：“膝者筋之府，屈伸不能，行则楼俯，筋将惫矣。故膝痛无有不因肝肾虚者，虚则风寒湿气袭之。”老年人肾精、肝血渐衰，骨髓化源不足致骨髓空虚，不能营养骨骼，同时肝虚无以养筋，则发为退行性骨关节病〔14〕。因此，膝骨性关节炎以肝肾亏虚为本，临床治疗当以补益肝肾、健骨荣筋为主要治则。

本组益肾健骨荣筋方中骨碎补、补骨脂、续断补肾壮筋骨；熟地黄填精补血，滋养肝肾；川牛膝可引诸药、血下行，血行痛减，又可荣筋骨；白芍养血缓急舒筋；当归补血活血，荣筋；肉苁蓉、鹿衔草补肾、填髓、健骨；桑寄生、杜仲补肝肾，强筋骨；木瓜祛湿，舒筋活络；丹参、三七活血通经，以化瘀生新，使血瘀能散，血闭能通，骨得髓养则壮，筋得血濡则舒，功能可复矣；炙甘草调和诸药；全方合用，以达补肝肾、益精血、荣筋骨及活血化瘀之功。与膝骨性关节炎肝肾亏虚病机相吻合。

本组结果提示益肾健骨荣筋方联合关节清理术治疗膝骨性关节炎可促进患者膝关节功能改善；益肾健骨荣筋方联合关节清理术治疗膝骨性关节炎可进一步改善症状体征；益肾健骨荣筋方联合关节清理术治疗膝骨性关节炎可提高临床疗效。

膝关节软骨退行性改变是膝骨性关节炎的主要病理特征之一，细胞凋亡是关节软骨生物学反应的中心性特征，对关节软骨的破坏发挥了重要调节作用〔15〕。Caspase家族是细胞凋亡重要执行者之一，以非活化酶原形式分布于细胞质，丝裂原活化蛋白激酶活化后启动凋亡信号传导通路，磷酸化的p38丝裂原活化蛋白激酶可激活Caspase-3而启动凋亡通路，活化的Caspase-3通过切割不同底物致蛋白酶级联切割放大，诱导细胞凋亡〔16〕。Caspase-9以非活性Caspase单体存在，可促进细胞凋亡，活化的Caspase-9通过切割激活执行者半胱氨酸蛋白酶Caspase-3、6、7致细胞发生凋亡，抑制Caspase-9激活可显著降低条件下诱导的软骨终板细胞凋亡〔17〕。文献报道了膝骨性关节炎患者血浆和关节液中Caspase-3和Caspase-9水平显著升高，且与病情严重程度呈正相关〔18，19〕。本研究结果提示益肾健骨荣筋方联合关节清理术治疗膝骨性关节炎，可能通过抑制Caspase-3和Caspase-9水平，以缓解关节软骨细胞凋亡，达到治疗作用。

综上所述，益肾健骨荣筋方联合关节清理术治疗膝骨性关节炎可促进患者临床症状、关节功能改善，提高临床疗效，抑制患者体内Caspase-3和Caspase-9水平可能与其疗效有关。