创伤后成长的心理干预效果及影响因素：元分析与Cochrane证据质量

刘爱楼，荆玉梅

(湖北师范大学 心理健康教育与咨询中心，湖北 黄石 435002)

1 研究背景

《精神障碍诊断与统计手册》第五版(DSM-5)[1]将创伤性事件定义为以一种(或多种)方式接触于实际的死亡、或被威胁的死亡、严重的创伤或性暴力：(1)直接经历创伤事件；(2)亲眼目睹发生在他人身上的创伤事件；(3)获悉家庭成员或亲密的朋友发生了创伤事件；(4)反复经历或极端接触于创伤事件的令人作呕的细节，如警察反复接触虐待儿童的细节。因此，疾病；发生严重事故、火灾、地震；被抢劫、殴打或者遭受武器攻击；被迫与他人发生性关系都可以被认为是创伤性事件。可以说，我们每个人都会在不同的阶段经历创伤。众多研究已证实[2]，创伤性事件不仅会造成身体伤害，还会造成严重的心理伤害，如焦虑、抑郁和创伤后应激障碍(Posttraumatic stress disorder，PTSD)。然而，研究也发现，创伤可以给个体带来积极的心理变化，Tedeschi和Calhoun(1996)[3]将这些积极的改变称为“创伤后成长”(posttraumatic growth，PTG)，即在面临威胁生命或具有挑战性的事件后，个体重新评估目标和优先事项，产生一种对生活的新看法。

随着积极心理学的出现、兴起和发展，学者们开始将研究重点从创伤后的消极后果转向积极后果。Meyerson等人(2011)指出，关注个体积极的心理变化加强了他们的积极方面，并教育他们应对创伤事件的技能，提醒他们创伤并没有摧毁他们的整个生活，而压力事件带来了这些积极的变化。这种积极的关注有助于创伤受害者走出悲伤。Coroiu(2016)[4]和Harding(2014)[5]的研究表明，PTG的形成过程与个体认知重建相关，从而导致个体对新现实的适应。Tedeschi和Calhoun(2004)[6]认为PTG不是由创伤事件本身产生的，而是由受害者与创伤进行抗争产生的。他们将PTG划分为五个领域，即与他人相关、新的可能性、个人力量、对生活的欣赏和精神变化。陈杰灵等人(2015)[7]的研究指出，PTG是自我超越的表现，因为其不仅仅意味着创伤后的心理功能恢复到创伤前的水平，而是个体创伤后的心理功能超越了创伤前的水平。

查阅2000年以来发表在相关英文数据库中，关于PTG的心理干预研究460余篇，在这些研究中，多数研究证实其设计的干预方案可以有效促进PTG水平提高。如Groarke等(2013)[8]证实，认知-行为应激管理对初诊断为乳腺癌的患者干预后，PTG较未干预组的得分提高；Hanley等(2015)[9]研究发现，经过冥想练习的个体表现出更高的PTG，尤其是外在状态和内在情感的变化更为明显；Nápoles等(2015)[10]以正念减压疗法(MBSR)为基础建立了一套在线干预方案，通过网络授课和虚拟课堂与创伤者进行交流，结果显示，干预后患者的PTG水平提高；Jessica等(2015)[11]指出，表达性写作可以激发创伤者的认知加工，从而有效促进PTG水平提高。可见，从国外相关研究中肯定心理干预对创伤后成长的促进作用，并从中确定最佳的心理干预方案是十分必要的。

国内外关于PTG的临床干预研究尚处于起步阶段，且多针对意外创伤和疾病患者(乳腺癌患者)，而国内对于提高PTG干预措施的研究较少。在本研究中Meta分析的主要目的是总结国外PTG干预措施的研究现状，更好地探索PTG的心理干预模式，以期为我国PTG普适性干预模式及由个人推广至家庭及社区层面的干预模式提供借鉴和指导。

Meta分析是一项评价干预措施、检验临床试验的研究方法，目前在国际上较为流行。在心理干预对创伤后成长PTG的Meta研究中，Wu Xiaoli(2018)[12]、NG Xunlin(2020)[13]、Angela Guarino(2020)[14]等对癌症患者、乳腺癌妇女的正念干预、心理治疗干预方法进行了系统评价，并证实了心理干预方案对创伤后成长PTG的置信效果。但在已有研究中探讨PTG心理干预效果调节变量的研究较少，如干预形式、时间、周期和频率等。因此，对制定干预方案时如何控制调节变量，从而更有效提高PTG水平缺乏指导性建议。

综上，本研究运用Meta分析方法对创伤后成长PTG的心理干预进行元分析，提出研究假设：心理干预对创伤后成长PTG具有促进效果。基于循证医学(evidence-based medicine)领域的PICO原则[15]，本研究从被试(Population)、干预(Intervention)、对照组(Comparison)和结果(Outcome)四个方面提出影响创伤后成长干预效果的潜在影响因素：(1)被试特征，即被试类型；(2)干预方案特征，包括干预内容、时间、频率和周期；(3)研究特征，包括研究质量、样本数量等。因此，本研究以此为潜在调节变量进行假设检验。

2 研究方法

2.1 检索策略

本研究中荟萃分析是在PRISMA标准指导下进行的。文献检索时间为2020年5月6日，共检索了Web of Science、Embase、PubMed 和Cochrane图书馆4个英文电子数据库，从2000年1月1日至检索日。由于“创伤后成长”一词没有固定的搜索词，因此，我们使用与创伤后成长相似主题词(“posttraumatic growth”“PTG”“Benefit finding”“stress related growth”)和随机对照实验(randomize controlled trials)进行检索。文献检索策略如图1所示。

图1 本研究文献筛选与纳入过程示意图

2.2 检索标准

本研究基于以下纳入标准进行系统回顾和荟萃分析：(1)以英文发表；(2)关于创伤后成长的随机对照实验研究；(3)可以提供研究样本量、基线水平、实验组与对照组干预前后的均值与标准差、均值的95%置信区间。

基于以下排除标准，本系统综述和荟萃分析排除了以下研究：(1)综述、图书章节、案例报告、病例报告、会议文献；(2)只报告干预后的均值与标准差，未报告基线水平；(3)只提及研究计划，未报告结局指标；(4)数据不完整，或被试中途退出较多。

2.3 数据提取

数据提取使用微软Microsoft Excel 2010，由2名研究人员分别对这些研究的各项数据进行了搜索、筛选、提取和录入。如果两者之间有差异，则采用协商一致的原则。基于本系统综述和荟萃分析的目的，我们从每一项纳入研究中提取的信息如下：(1)基本信息：第一作者、发表年份、样本量、干预内容、干预方案(时间、频率和周期)、结局指标、文献质量；(2)关于创伤的信息：创伤类型、创伤形式。根据创伤来源对创伤类型进行分类。创伤形式是指创伤源作用于被试的方式，分为直接创伤(如性暴力)和间接创伤(如儿童进入重症监护)；(3)人口统计学特征：被试者年龄、性别等。本研究纳入文献的基本特征见表1。

表1 本研究纳入文献的基本特征

续表1

2.4 质量评估

根据Cochrane偏倚风险工具，对纳入的14篇文献进行质量方法学评估(图2)，Cochrane偏倚风险工具在评估操作上共涉及6个方面：是否按随机序列和分配隐藏进行选择、是否实现了实施与测量上的盲法、结果数据的完整性、分析是否全面、有无其他偏倚，依据这6个方面对纳入文献的整体质量进行评判，按照“是”记2分、“不清楚”记1分、“否”记0分，最后计算总分。总得分分为3段，0-4分为“高”偏倚风险、5-8分为“中”偏倚风险、9-12分为“低”偏倚风险[16]。本研究纳入的14篇文献，其中11篇达到了低度偏倚风险，质量较高，其余3篇均为中度偏倚风险，主要失分点为纳入的随机对照试验并未具体说明随机分组的方法是否进行隐藏。图3为方法学质量评估各项条目的占比图。

注：“+”表示“是”“-”表示“否”“？”表示“不清楚”。

图3 本研究文献方法学质量评估各项条目占比图

2.5 统计分析

从原始文献中提取总样本量和实验组和控制组干预前后的均值、标准差，采用Stata15.0统计软件对数据进行Meta分析。连续性变量采用加权均值差(WMD)表示，计算95%的置信区间(CI)；异质性检验是由森林图和X2测试评估Q统计量，然后计算I2统计量，I2为25%、50%、75%表示低度、中度和高度异质性。以P < 0.05为差异有统计学意义，选择随机效应模型。反之，如果P > 0.05，则采用固定效应模型进行数据分析；敏感性分析是为了阐明低质量研究对整体研究稳定性的影响。为了验证发表偏倚是否会对实验的有效性产生影响，我们使用了线性回归方法，并给出了Egger漏斗图。所有检验均为双侧检验，p < 0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 整体效应检验

本次研究的14篇文献，经过异质性检验，I2=85%>50%，且Q检验的P<0.1，提示本次研究纳入的文献之间存在较强异质性，可以选择随机效应进行Meta分析，也可以继续考察异质性的原因。基于本次研究的数据情况，高度怀疑异质性的来源为心理干预等潜在调节变量的可能，后续会按照潜在影响因素进行亚组分析。

对于整体14篇文献，选择随机效应进行Meta分析，结果显示(见图4)，心理干预对提升创伤后成长的合并效应量为0.58，即实验组的创伤后成长较对照组的创伤后成长高0.58，具有中等效应，且高的程度具有统计学意义(P<0.05)。提示心理干预对于促进创伤后成长具有显著作用。

表2 本研究心理干预对创伤后成长效果关系的meta分析一览表

注：效应量前的“-”代表效应量的方向，Experimental:实验组，Control:对照组，Mean:均值，SD:标准差，Total:样本量，SMD:标准化均值差，Random:随机效应模型。

3.2 调节变量亚组分析

基于整体效应检验，分析得出PTG的心理干预可能存在潜在调节变量，因此，本研究对影响心理干预和创伤后成长二者之间关系的调节变量进行假设检验(结果见表3)。按照创伤类型、干预内容、干预时间、周期、频率、样本数量、研究质量7个潜在影响因素，将14篇文献分别进行Meta亚组分析，结果如下：

表3 本研究心理干预对创伤后成长效果meta分析的调节效应检验一览表

亚组分析结果显示，意外、战争或者灾难伤害组(0.537，95%CI=0.269-0.805))的效应量高于患病组(0.494，95%CI=0.355-0.632)，共纳入研究对象1096例；基于认知的干预方案对创伤后成长的效应量最大(1.251，95%CI=0.961-1.542)，其次依次为动机应对策略干预组(0.551，95%CI=0.111-0.991)和正念干预组(0.395，95%CI=0.209-0.582)，共纳入研究对象782例；干预时间、频率和周期为60min/次、2次/周、共持续4周的干预方案效应量最大，共纳入研究对象1096例；样本数量为40-80人的样本组产生了最大的效应量(0.631，95%CI=0.394-0.868)；研究质量的亚组分析，其中，中度偏倚风险组产生了最大的效应量(0.684，95%CI=0.530-0.837)，但本次荟萃分析缺少高偏倚风险文章的纳入，因此存在不平衡现象。

3.3 整体效应的敏感性分析和偏倚检验：Egger漏斗图

敏感性分析是为了明确低质量研究对创伤后成长干预研究稳定性的影响。为了验证发表偏倚是否可能对有效性产生影响，我们使用线性回归方法，然后绘制Egger漏斗图。

图5 评估发表偏倚的Egger漏斗图

采用Stata15.0软件迭代方法进行偏倚检验，结果显示围绕Egger漏斗图(图6)的中心两侧没有明显差异，迭代前后的合并效应量OR=1.802，95%CI(1.293，2.511)，剪补前后结果未发生改变，这时可以认为现有的Meta合并的结果是稳定的。

4 讨论

本荟萃分析基于随机对照实验，探索了创伤后成长的干预效果，并得到一些能够指导提升创伤后成长的研究结论。

4.1 创伤后成长的心理干预效果显著

本研究共纳入14篇文献、1096例受试者，对纳入文献的质量评价和偏倚风险检验结果显示，本研究具有较高的稳定性和可靠性。整体效应检验发现，心理干预对PTG的合并效应量达到中等效应量(d=0.58)，且具有显著性，由此证实心理干预对创伤后成长具有促进作用。通过研究PTG的心理干预效果，有助于制定更加有效的心理干预策略，促进创伤后应激障碍患者的康复。本研究是首次对符合纳入标准的研究中的创伤性群体心理干预进行荟萃分析，包括不同类型的创伤人群与干预方案。

4.2 干预效果的影响因素

本研究进一步通过亚组分析，考察被试类型、干预特征(时间、频率和周期)以及研究样本量和研究质量对创伤后成长干预效果的影响。

亚组分析显示，干预内容作为调节变量的检验发现，干预效果依次为基于认知的心理干预组、动机应对策略干预组和正念干预组，基于认知的干预组产生了最大效应量，对于创伤后成长的促进效果最好。这一结论与国外相关研究和元分析结果相似，Groarke等[17](2013)对初诊断为乳腺癌的患者实施的认知行为应激管理干预，结果显示，实验组患者干预后的PTG得分较常规组提高。Guarino等[18](2020)对乳腺癌患者正念治疗的元分析证实，正念干预可以促进乳腺癌患者的创伤后成长。但是，现有研究中针对PTG的临床干预大多是研究单项或某一种心理干预方案对PTG或PTSD的作用，目前还没有学者将不同类型干预方案的效果进行对比研究，而本研究结果对现有研究做了有益补充。基于认知的干预策略对PTG的效果最佳，其原因可能是个体在应对严重应激过程中，除了个人特质、获得的社会支持及自我暴露水平外，促进个体成长的关键是个体认知结构的改变，如侵入性想法和反复回想等[19]。

其次，创伤类型对PTG干预效果的影响。本研究探讨了两种类型的创伤：疾病、意外伤害，结果发现，意外伤害组PTG干预效果高于疾病组。这可能与创伤性刺激事件持续事件有关(Zhao，2015)[20]。例如，疾病创伤组会持续性地遭受疾病痛苦的影响。此外，与疾病的创伤相比，意外伤害创伤大多是一次性的创伤，受害者可能不会受到重复的刺激，因此干预后PTG提升效果较好(Harms and Talbot，2008)[21]。因此，我们推测创伤持续的时间与PTG之间的关系可能表现为，当创伤在短期内得不到治疗时，受害者的情绪会变得更为抑郁、悲伤和痛苦，他们会对自己的余生感到绝望，感知到的PTG会降低。但相关研究证据目前较为缺乏，未来需要更多的纵向研究探索创伤后时间与PTG的关系。

干预方案(时间、频率、周期)进行调节效应检验发现，单次干预时间60min组达到最大效应量，干预效果随着单次干预时间的减少而效应量逐渐变小。干预频率每周2次为最优选择，最低的为1次/隔周。干预周期为4周以下的达到最佳效果。提示短期干预周期、中等干预频率的干预效果效最优。目前PTG的干预研究尚处于起步阶段，且大多针对乳腺癌等疾病患者，对于干预方案的研究大多停留在采取何种干预模式，如认识行为、正念训练或叙事疗法等，对于干预模式的具体实施方案的研究缺乏。本研究结果提示，不同干预方案，包括干预时间、频率和周期的设置，会带来不同的干预效果。因此，未来的研究应注重促进PTG干预策略和具体方案的探索，构建PTG普适性干预模式，其对于促进创伤人群的积极成长，帮助其恢复身心健康和提升生活质量，从而重新更好地适应自我、积极面对现实生活具有积极意义。

最后，本次元分析还对纳入文献的研究质量和样本量的调节效应进行了检验。研究质量的检验结果发现，心理干预PTG在高、中、低质量的3个组别中存在显著异质性，中度偏倚风险组产生了最大效应量，但由于本次研究纳入文献没有高偏倚风险的研究，可能会造成研究质量调节效应检验存在不平衡现象，未来尚需纳入更多研究予以验证。并且在研究质量评价时，本研究仅仅依靠Cochrane协作网的“偏倚风险检验”工具评估，可能会存在一定的方法学偏差，其结论的客观性有待未来纳入其他评价工具进一步补充完善，如Jadad评分量表。其次，研究样本量发现，样本量40-80的组别产生了最大效应量，这与以往类似研究结论并不一致，研究样本数量过少或过多均会对随机对照实验的干预效果产生不良影响。

5 优势与不足

本研究作为一项元分析，会受到原始研究等其他不可控因素的限制，研究结果的解释必须考虑以下限制。首先，亚组分析的异质性较高，说明亚组分析中包含的调节变量和影响因素并不能完全解释不同研究中PTG干预效果的异质性。然而，本研究并未调查其他可能的影响因素，如性别、人格特质、社会支持等。本研究无法进行涉及上述影响因素的亚组分析，因为纳入文献尚未对这些因素提供足够的相关信息；其次，值得注意的是干预内容的亚组分析，因为个别干预策略文献数量少于2篇，如叙事暴露疗法、运动锻炼，未能纳入本次研究的亚组分析中，仅对认知干预、应对策略干预和正念干预进行分析。因此，本研究未能对更多干预策略进行比较，未来仍需纳入更多文献来探索干预内容这一调节变量；最后，由于研究的质量学评估和发表偏倚，不可能纳入所有相关研究，这可能会在一定程度上造成假阳性的结果。

尽管如此，本研究仍具有以下几个优势，首先，这是第一个系统回顾和元分析，报告了心理干预对广泛的创伤性事件人群的PTG水平的影响效应；其次，发现单项研究未能阐明的问题，得出对PTG心理干预策略这一问题更为全面的认识，同时也解决了不同学者间研究结论不一致的局面；最后，合并样本量较大，增加了统计效能和估计效应值的精确度，同时敏感性较低，未见明显的发表偏倚。因此，本研究结果是稳定、客观和可靠的。

6 结论

6.1 心理干预具有明显促进PTG的效果；

6.2 基于认知的干预效果最为突出；

6.3 每周干预2次，每次60min的效果达到最优；

6.4 相比于其他干预周期，4周以下的干预对促进PTG效果更加明显。

未来的研究需要进一步研究PTG的决定因素，以便更清楚地揭示PTG的作用机制，从而更好地指导干预措施与普适性干预模型的构建；其次，目前多数研究为横断面设计，缺乏对创伤后心理轨迹的纵向追踪研究，因此未来的研究可考虑开展纵向追溯性研究和过程研究，尤其是包含在压力事件前对个体进行评估的纵向研究以追溯PTG的动态变化。

总之，对于创伤后成长的研究能够帮助学者更加全面地理解个体对创伤事件的反应，并尝试着揭示创伤后成长的心理机制，从而更加有效地帮助个体尽快从创伤中得到恢复。