基本医疗保险按病种分值付费比较研究

吴荣海 向前

摘 要：按病种分值付费作为我国支付制度改革的一个重要创新，已在全国广泛实施。各地区按病种分值付费方案设计在病种分类依据、分值计算方式和医院调整系数确定等方面存在不同。分值计算不尽科学合理以及医院调整系数不能有效反映成本差异是影响目前实施效果的两个最主要的问题。与DRGs相比，按病种分值付费有机地将总额控制、点数法和按病种付费结合起来，简化了病种分组方式和降低了数据采集复杂程度，能够有效地缓解医保基金的压力。

关键词：基本医疗保险 按病种分值付费 比较研究

中图分类号：F230  文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2021）01-240-02

按病种分值付费作为一种新兴的支付方式，是指医保经办机构在住院医疗保险基金总额预算控制的前提下，对结算期内定点医疗机构收治病例进行分值量化，确定医疗机构参与结算的分值和分值单价，在此基础上对住院医疗保险基金在各医疗机构之间进行的结算和分配。2003年，江苏省淮安市首创按病种分值付费。由于其较好的实施效果，全国各地其他省市开始纷纷效仿。2018年1月1日开始，广东省在全省推行这一支付方式。2020年11月，国家医疗保障局办公室印发《国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范》和《DIP病种目录库（1.0版）》，并在71个城市启动试点工作。

一、各地区按病种分值付费实施情况比较

各地区按病种分值付费方案大体相似，但在相似之中存在不少差异，主要体现在以下三个方面：一是病种分类依据：基本根据主要诊断进行分类，少部分地市仅考虑诊断，大部分地方同时考虑诊治方式，有的划分较粗，有的划分很细。二是分值计算方式：根据历史住院费用计算分值，部分地市采用次均住院费用，部分地市采用次均住院医保记账费用。基准选择上，部分地市采用某一病种如急性阑尾炎，部分地市采用特定方式计算出的固定参数。三是医院调整系数确定：主要根据医院等级划分，系数通过比较主观的方式确定，各地市医院调整系数的等级数量和系数大小不一。具体如表1所示。

二、按病种分值付费主要特色及优缺点

按病种分值付费核心的特色及优势在于：总额控制下的按病种分值付费，医疗保险基金每年度的支出总额是根据当年基金收入情况提前确定的，确保基金收支平衡，有效避免超支;每个病种的分值是提前确定的，病人归入到某一病种后，无论医院提供多少服务，获得的分值都是一样的。在这个机制下，医院有动力减少医疗服务的提供，积极控制医疗服务成本和费用。

相关文献和数据显示，江苏省淮安市2003年实施该政策的第一个季度人均住院费用即下降1800元，2004至2011年次均医疗费用年均增幅仅2.79%，远低于同期全国7.6%的增幅。同样，广东省中山市2008年度及2009年度的人均住院费用增长率分别为28.1%和26.8%;2010年实施按病种分值付费开始至2017年，人均住院费用增长率大幅下降，分别为6%、15.1%、11%、12.6%、13.2%、14.1%、7.2%、2.2%，远低于全省18%的平均水平。

按病种分值付费同样存在其固有的缺陷以及由于方案制定和实施不科学不合理所导致的问题。固有缺陷方面，按病种分值付费下容易出现挂床住院、轻病住院、分解住院、诊断升级、高套分值以及服务提供不足等现象，这些问题需要通过相应的监管和考核措施进行防范。方案制定和实施不科学不合理包括以下几点：

其一，分值确定不尽科学合理。在计算病种分值时，各地通常统计近2～3年各病种在各级各类定点医疗机构中实际发生的次均住院费用或次均住院医保费用，并除以同一个固定参数或基准病种次均费用后得到各病种相应的分值。然而，目前的现实情况是病种费用与病种成本之间存在较大程度的背离。这种基于病种费用而非病种成本的分值计算方式，缺乏科学性合理性。

其二，医院调整系数不能有效反映成本差异。从医院调整系数确定的方法来看，目前各地仅仅考虑医疗机构级别，具体确定时还带有较大的主观性，不足以充分体现不同医疗机构之间的成本差异。在医疗机构等级的基础上，有必要进一步区分医疗机构类型（综合、专科、教学和/或住院医师规范化培训医疗机构、边远医疗机构等）、收治患者难易程度（CMI值）等其他多方因素设置不同的调整系数。

三、按病种分值付费与DRGs的比较

2011年北京市部分医院的医保支付开始应用DRG，浙江省金华市、广西柳州市以及福建三明市、广东深圳市和新疆维吾尔自治区也已开展试点工作。与DRGs相比，病种分值结算有机地将总额控制、点数法和按病种付费结合起来，简化了病种分组方式和降低了数据采集复杂程度，有效缓解了医保基金的压力。比较两者之间的关系，具体如表2所示。

总体而言，作为由我国本土自主地、创造性地建立的一种支付方式，按病种分值付费具有鲜明的特色和明显的优点，但目前方案制定和实施仍不尽科学合理，需要进一步完善。

[基金项目：广东省卫生经济学会科研项目（2018-WJMZ-21，2019-WJMZ-05）]

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（作者单位：南方医科大学南方医院 广东广州 510000）

[作者简介：吴荣海，硕士研究生，南方医科大学南方医院经济师;通讯作者：向前。]（责编：贾伟）