游离腓肠内侧动脉穿支皮瓣修复手足软组织缺损

汪翔，温贤金，古欣庆，萧志雄，梁晓宗，王昌义，彭肃豹，李娟

（1.佛山市高明区人民医院 手足显微外科，广东 佛山 528000；2.广州和平骨科医院 手外科三区，广东 广州 510220）

手足软组织缺损在临床上非常多见，目前较多以股前外侧穿支皮瓣、腹股沟皮瓣等常用皮瓣修复[1]，较少见以腓肠内侧动脉穿支皮瓣修复的报道。腓肠内侧动脉穿支的解剖特点于2001年由Cavadas[2]首次报道，并成功用于修复足部软组织缺损。其后国内外一些学者分别对该皮瓣进行了研究，普遍认为此皮瓣血管蒂走行恒定、长度理想、口径合适，且皮瓣切取后对供区损伤较小，是修复四肢中、小面积软组织缺损的适宜皮瓣[3]。2016年1月-2020年5月，对12例手足软组织缺损采用游离腓肠内侧动脉穿支皮瓣修复，取得了理想的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共12例，男7例，女5例；年龄20～55岁，平均36.2岁。受伤原因：交通伤4例，机器绞压伤3例，重物砸伤3例，热压伤2例。修复部位：手背4例，手掌3例，足背3例，足部趾甲瓣供区2例。软组织缺损面积2.0 cm×4.0 cm～4.0 cm×6.0 cm，皮瓣切取面积3.0 cm×5.0 cm～5.0 cm×7.0 cm。

1.2 手术方法

麻醉成功后，患者取仰卧位，常规消毒铺巾，受区彻底清创，修复受损肌腱，固定骨折，游离、解剖出待吻合动、静脉，于合适位置标记。根据创面大小设计皮瓣。首先根据术前超声多普勒探查标记穿支穿出点，在小腿上端后正中线外侧1.5～5.0 cm，腘皱褶远端6.0～16.0 cm范围内，以腓肠肌内侧头起点与腘皱褶交点和内踝顶点的连线为轴线设计皮瓣。先于皮瓣后缘切开，钝性锐性交替分离，直至深筋膜浅层，于深筋膜浅层由后向前游离皮瓣，手术过程中注意以双极电凝止血，并仔细保护穿支。完整显露并确认穿支后，于皮瓣周围逐层切开至深筋膜浅层，仅皮瓣穿支与供区相连。沿穿支旁边打开深筋膜，顺穿支向腓肠内侧动脉游离，直至所有穿支均解剖至腓肠内侧动脉发出点后，再次确认皮瓣血运良好。根据受区所需血管蒂长度于腓肠内侧动脉合适部位断蒂，然后将皮瓣移植至受区。供区直接缝合。

2 结果

本组12例皮瓣均成活，皮瓣供区均直接缝合，供区创面及受区创面均一期愈合。所有病例术后随访6～15个月，平均10个月，皮瓣均血运正常，外形不臃肿，色泽满意，质地良好，未发生皮瓣磨损、破溃现象。皮瓣感觉：1例为S3，4例为S2，7例为S1。所有病例手足运动功能均未受影响。

典型病例：患者 男，35岁，因外伤致左拇指疼痛、流血、活动受限6 h入院。入院诊断：左拇指末节背侧软组织缺损伤。入院后予行右侧趾甲瓣修复左拇指缺损，同时游离右侧腓肠内侧动脉穿支皮瓣修复右侧趾甲瓣供区，腓肠内侧动脉穿支皮瓣切取面积4.0 cm×7.0 cm。术后右小腿供区直接闭合，线性愈合，右趾受区皮瓣成活，术后随访皮瓣外形美观，不臃肿，不影响趾活动，患者满意（图1-6）。

图1 术前右 甲瓣设计

图2 术前右侧腓肠内侧动脉穿支皮瓣设计

图3 皮瓣切取

图4 右足术后即刻外观

图5 术后2周外观

图6 术后16个月随访

3 讨论

3.1 手足中、小面积软组织缺损的术式选择

对于手足部中、小面积软组织缺损，修复方式很多，如腹部带蒂皮瓣、指动脉岛状皮瓣、邻指皮瓣、桡动脉掌浅支皮瓣、骨间后动脉皮瓣、游离股前外侧穿支皮瓣等，这些皮瓣在临床上应用都取得较好效果，但各自都存在不足。如腹部带蒂皮瓣术后患者手部需强迫体位长期固定且需行二次断蒂手术，住院时间长，术后皮瓣也较为臃肿，影响美观[4]。而采用指动脉岛状皮瓣或邻指皮瓣对手部软组织缺损进行修复，虽然术后皮瓣色泽、质地接近，但可切取面积有限，不适合手部中等面积创面的覆盖[5]。文献报道采用前臂的游离桡动脉掌浅支皮瓣、骨间后动脉皮瓣对手部缺损进行修复，虽各有优点，但皮瓣供区瘢痕明显，影响外观，特别是女性患者难以接受。而股前外侧穿支皮瓣作为“万能皮瓣”临床广受欢迎，但对于修复手足小面积缺损，它并不是特别合适的皮瓣。本组12例，术后皮瓣外形不臃肿，色泽满意，质地良好，供区隐蔽能直接缝合，外形、功能损伤小，较适合修复手足部外伤。

3.2 腓肠内侧动脉穿支皮瓣的优缺点

王庭家等[6]经过解剖20具小腿标本，仔细观察研究了腓肠内侧动脉主干血管和分支血管的起始、直径和长度，得出结论认为腓肠内侧动脉可作为合适的游离皮瓣供血血管。我们在腓肠内侧动脉穿支皮瓣的临床应用中，发现此皮瓣具有以下优点：⑴皮瓣未损伤腓肠肌内侧头以及腓肠肌运动神经[7-9]，不损伤供区功能，本组12例，术后腓肠肌肌力均未见明显降低；⑵皮瓣以腓肠内侧动脉为主要供血血管，未损伤下肢小腿主要供血动脉，也未对腓肠肌内侧头供血造成明显影响；⑶腓肠内侧动脉穿支走行恒定，变异极少，此皮瓣血供相对确切；⑷当皮瓣以腓肠内侧动脉为血管蒂时，可提供较长的血管蒂长度。但腓肠内侧动脉穿支皮瓣也有不足：⑴此皮瓣可切取面积不大，当皮瓣切取宽度超过6.0 cm时，供区常无法直接闭合，需植皮覆盖，一定程度上影响了小腿外观；⑵腓肠内侧动脉的伴行静脉血管管壁非常薄，常常和受区静脉口径差异较大，对术者的血管吻合技术要求较高；⑶腓肠内侧动脉穿支多为肌皮穿支型，穿支多走行于肌肉内，解剖游离较复杂[10]；⑷腓肠内侧动脉穿支穿出部位变异较大，且少见较粗大穿支[11]。

3.3 手术注意事项

⑴腓肠内侧动脉穿支皮瓣因其筋膜层菲薄，无法填塞空腔，因此，对于合并骨感染、空腔较大的创面修复效果不佳，甚至引起感染坏死等并发症，一般不采用此皮瓣[12]；⑵因腓肠内侧动脉穿支细小，术中解剖穿支时应仔细轻柔，避免损伤穿支；⑶术中注意保护与腓肠内侧动脉伴行的腓肠内侧神经，避免术后出现肌力丧失；⑷术中需尽可能使供、受区皮瓣静脉口径接近，必要时需改变静脉吻合方式，以避免静脉危象的出现。

综上所述，游离腓肠内侧动脉穿支皮瓣血管蒂走行恒定，皮瓣外形美观，质地优良，皮瓣切取后供区外形、功能损伤小，是修复手足软组织缺损的良好选择，但其不适合面积较大软组织缺损的修复。