SMILE和FS-LASIK联合monovision治疗近视合并老视的疗效比较

张婉婷，高 芬

0引言

随着年龄的增加，晶状体调节功能下降，视近不清晰或不持久这种情况的发生势必会给40岁以上的人们带来困扰以及生活质量的下降[1]。据估计，到2020年将会有21亿人受到这种困扰[2-3]。目前，对老视的治疗有配戴眼镜、多焦点人工晶状体植入、角膜植入物、巩膜植入物等多种方式，但每种方式都各有利弊，其中准分子激光原位角膜磨镶术联合monovision设计治疗也成为一种治疗老视的方式，并已被证明其有效性和安全性[4]。目前，随着角膜屈光手术的发展，飞秒激光小切口基质透镜取出术(small incision lenticule extraction,SMILE)因其创伤小，安全性和有效性以及保留更好的角膜生物力学等优点被广大近视患者所接受[5-6]，monovision联合SMILE用于治疗近视合并老视的报道较少，本研究就针对monovision联合SMILE和monovision联合飞秒激光辅助原位角膜磨镶术(femtosecond laserinsitukeratomileusis,FS-LASIK)矫治近视合并老视的患者术后视远视近的视力进行分析，现报告如下。

1对象和方法

1.1对象回顾性研究2015-05/2020-10在我院行近视角膜屈光手术的患者中，符合角膜屈光手术适应证，矫正视力≥0.8，愿意接受monovision设计的近视合并老视的患者。monovision联合SMILE手术的近视伴老视患者10例20眼，年龄45±2.83岁，屈光度-5.42±1.74D,monovision联合FS-LASIK手术的近视伴老视患者9例18眼，年龄45±1.97岁，屈光度-5.60±1.84D。两组一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究已得到医院伦理委员会的批准，研究过程遵循《赫尔辛基宣言》的原则并获得研究对象的知情同意。

1.2方法

1.2.1术前检查术前对患者进行术前的常规检查，包括常瞳验光、角膜地形图、眼前节分析PENTACAM、角膜生物力学corvis-st、裂隙灯、眼底，主视眼用孔洞法测量3次，确定主视眼，测量单眼及双眼的调节幅度，正相对调节和负相对调节，老视附加度数，以及患者的远近视力，最后试患者的耐受度，在客观眼上下加+1.50D，测量患者远近视力，调整下加度数，直至患者有满意的双眼远视力和双眼近视力的最大下加度数，就是monovision设计的客观眼要保留的屈光度。

1.2.2手术方法及术后处理

1.2.2.1 monovision联合SMILE组术前局部麻醉，常规消毒铺巾，采用VisuMax飞秒激光治疗仪，负压吸引固定眼球，边吸引边引导患者注视，确定中心，中心定位良好，根据预先输入参数进行激光切削，先做透镜后表面，再做角膜帽，最后在12∶00位做2mm的边切口，分离透镜，平衡液冲洗囊袋，吸血海绵平复边切口。

1.2.2.2 monovision联合FS-LASIK组术前局部麻醉，常规消毒铺巾，用VisuMax飞秒激光治疗仪制作角膜瓣，吸引环固定眼球，根据预先设置的参数制作角膜瓣，分离角膜瓣，用准分子激光MEL 80治疗仪进行激光切削，冲洗，角膜瓣复位，配戴角膜绷带镜。

1.2.2.3术后处理两组患者术后均给予左氧氟沙星滴眼液4次/日，氟米龙滴眼液6次/日，每3d减少一次，溴芬酸钠滴眼液2次/日，玻璃酸钠滴眼液4次/日。

观察术前monovision设计的矫正视力以及40cm处的近视力，术后3～18mo单眼和双眼裸眼远视力(uncorrected distance visual acuity，UDVA)以及40cm处裸眼近视力(uncorrected neat visual acuity，UNVA)。远近视力以LogMAR视力记录。

2结果

2.1 monovision联合SMILE组视力SMILE组术前主视眼远视力为0.05±0.04，客观眼远视力0.35±0.11，双眼远视力0.05±0.05，双眼近视力0.18±0.09；术后主视眼远视力为-0.01±0.06，客观眼远视力0.16±0.18，双眼远视力-0.04±0.07，双眼近视力0.10±0.11。术后主视眼的远视力、客观眼的远视力、双眼的远视力、双眼的近视力与术前比较，差异均有统计学意义(P=0.004、0.001、0.001、0.041)，见表1。

表1 SMILE组患者术前术后视力的比较

2.2 monovision联合FS-LASIK组视力FS-LASIK组术前客观眼远视力0.44±0.11，术后客观眼远视力0.20±0.15，差异有统计学意义(P=0.004)，其余各项视力术前术后比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 FS-LASIK组患者术前术后视力的比较

2.3 SMILE和FS-LASIK两组各参数之间的比较先进行方差方程的Levene检验，只有术后双眼远视力方差不齐(F=6.816，P=0.018)，其余各参数方差齐性检验均P>0.05。术前SMILE组和FS-LASIK组各参数比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。术后两组双眼远视力、近视力比较，差异均有统计学意义(t=-2.383,P=0.034；t=-2.424,P=0.027)，见表3。

表3 SMILE组与FS-LASIK组术前术后各参数之间的比较

3讨论

随着电子设备的普及，网络办公已成为大部分人们的工作模式，40岁以后，随着调节能力的下降，视近开始出现视疲劳、不持久、看不清等症状。为了帮助这部分人解除苦恼，一种可能的治疗选择是monovision激光治疗，该技术可以校正优势眼的看远距离和非优势眼的视近。以前曾报道monovision联合LASIK治疗近视患者中的老视[7-8]，但其满意度各有不同[9-10]。随着SMILE以微创、无瓣等优势被广大患者接受，有少量报道monovision联合SMILE矫治近视患者中的老视，但是SMILE和FS-LASIK之间到底有没有差异未见有报道。

本研究结果显示，monovision联合SMILE治疗组术后各项指标均优于术前预计视力，所有远视力(主视眼、客观眼、双眼)和双眼近视力差异有统计学意义。SMILE手术治疗近视的有效性和安全性已有很多报道[6,10]。monovision联合SMILE矫正近视中的老视是安全有效的。国外的学者报道结果[11]，对72例144眼近视伴老视患者进行monovision联合SMILE的屈光手术治疗，术后6mo时双眼远视力达到或超过预测视力的达98%，双眼近视力达到或超过预测视力达到94%，使用SMILE的micro-monovision屈光手术可增强老视患者的视近功能，在83%患者中观察到UDVA为0.0LogMAR(20/20)或更高。国内学者周行涛等研究结果，所有患者术后的近视力均大于预期的达100%，近视力大于等于20/25的占83.3%[12]。本研究结果较周行涛团队视力稍差，可能是因为患者年龄与入组人数有差异造成的。

Monovision联合FS-LASIK组研究结果显示：只有客观眼远视力术后优于术前预测，其余各观察参数比较无明显差异。FS-LASIK联合monovision的治疗未见有报道，但以前对LASIK联合monovision曾有报道[10]，术后眩光和对比敏感度显著降低，屈光度大约在-1.74±0.59D；与此同时Garcia-Gonzalez等[13]研究LASIK单眼视矫正术后双眼对比敏感度稍有下降。

两组比较，所有双眼近视力及双眼远视力SMILE组更优。原因：非球面切削，球差引入小，景深增加。虽然老视会增加，但容忍度较FS-LASIK高。术前SMILE组和FS-LASIK组之间各种视力差异均无统计学意义，术后两组双眼远视力差异有统计学意义(t=-2.383,P=0.034),术后双眼近视力差异有统计学意义(t=-2.424,P=0.027)。所以，两组患者术后均能获得很好的视觉质量。SMILE组术后双眼的远视力和近视力均比FS-LASIK组好，可能原因有：(1)干眼方面。因为角膜神经损伤的差别，FS-LASIK术后干眼更加明显[14]，与之相比，SMILE手术后角膜敏感性几乎没有变化。许多研究报告了SMILE相对于FS-LASIK在泪膜破裂时间、眼表疾病指数评分、角膜敏感性和角膜基底膜下神经密度方面的优势[15-17]。而老视常发生在43～45岁以后，干眼也随年龄增长发病率随之增加。泪膜的不稳定势必造成视力和视觉质量上的差异。(2)屈光度矫正的准确性和稳定性方面。虽然有观点认为[18-19]SMILE组和FS-LASIK组的术后平均屈光度结果无显著差异。但还有学者研究表明：术后3a的等效球镜在±0.50D以内的比例，SMILE和FS-LASIK分别为80%、65%[20]。而另一个3a的观察显示[21]：SMILE组的术后屈光结果比FS-LASIK组更稳定，SMILE组的平均等效球镜从+0.13±0.79D变为-0.01±0.76D，FS-LASIK组从+0.46±0.95D变为-0.43±0.82D。SMILE治疗组的平均等效球镜为0.14D(SMILE治疗前后平均等效球镜的配对样本t检验，t=0.546，P=0.59)，在FS-LASIK处理的眼睛中为0.89D(FS-LASIK治疗前后平均等效球镜的配对样本t检验，t=5.765，P=0.00)。两者矫正近视的精确性和稳定性的差异也引起SMILE组效果更好。(3)高阶像差方面。诸多学者均有报道SMILE术后球差和总高阶像差变化小[22-25]，相比FS-LASIK，前表面球差和整个角膜的球差SMILE组变化较小，而角膜后表面的球差SMILE和FS-LASIK未见明显差异，视觉质量更好。所以术后双眼远视力SMILE组更好。

对近视及正视患者的老视治疗仍然需要大家不断地努力和探索，单眼视的角膜激光矫正虽然在矫正范围、双眼视功能等方面有局限，但是它方法简单，易操作，方便开展。本研究的不足之处是入选病例数量较少，缺少对比敏感度和立体视方面的观察，还有待长时间的研究。