新型冠状病毒肺炎疫情期间急性心肌梗死患者急诊介入手术的应急策略

赵依婷, 张 静, 叶 媛, 张海鸽

(中国人民解放军空军军医大学唐都医院 心内科, 陕西 西安, 710038)

新型冠状病毒肺炎(COVID-19)属于呼吸道传染病，具有强传染性、人群普遍易感、高病死率等特点，已被纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并要求采取甲类传染病的预防、控制措施[1]。为提高医护人员工作效率，做到早发现、早隔离、早报告，大型综合医院紧急建立了发热门诊预检分诊管理模式，以期尽早筛查感染病例和疑似病例，实现甄别、检查和快速分流[2]。

急性心肌梗死(AMI)作为心血管内科常见的危急重症，具有发病迅速、最佳救治窗口期短、病情危重、死亡率高等特点[3]。COVID-19疫情期间，对AMI急诊血管腔内介入治疗等临床诊治工作提出了新的要求，包括对心血管医务人员的培训，首诊AMI患者COVID-19感染筛查及处置流程，以及AMI患者经评估后需急诊介入手术的管理等策略。本研究就上述问题进行探讨，以期为抑制新型冠状病毒传播、改善AMI预后等工作提供建议和指导，现报告如下。

1 强调心血管内科医务人员岗前培训

1.1 加强对新型冠状病毒的知识培训

COVID-19疫情期间，心血管内科门诊、胸痛中心及导管室也属于高危科室，其医务人员要重点培训，熟练掌握新型冠状病毒的知识。新型冠状病毒具有极高的传染性，被世界卫生组织列为对人类危害最严重的病毒之一。该病毒的显性及隐性肺炎感染者可经呼吸道飞沫或密切接触传播，但也不排除粪口传播及密闭场所长时间暴露、高浓度环境中存在的气溶胶传播，母婴垂直传播，以及通过眼睛结膜上皮间接传播的可能; 目前人群对该病毒普遍易感，临床多表现为发热、干咳、乏力，严重者可快速进展为低氧血症、急性呼吸窘迫综合征、脓毒血症、难以纠正的代谢性酸中毒和出血、凝血功能障碍及多器官功能衰竭[4]。COVID-19的确诊需以患者流行病学史、临床表现、胸部影像学检查为前提，以病原学检测即患者急性期呼吸道标本及血清标本行实时荧光定量聚合酶链式反应(RT-PCR)检测或病毒基因测序阳性结果为确诊标准[5]。需要注意的是，有心血管基础疾病或发生急性冠状动脉不良事件的患者合并COVID-19后更易引起病情恶化[6]。

在加强新型冠状病毒知识培训过程中，应着重从以下3个方面进行: ① 培训方法。鉴于COVID-19传播的特殊性，对医务人员的新型冠状病毒知识理论培训均应采取线上方式进行，包括录播视频课程、微信或云班课线上授课，以科室或病区为单位采取微信线上讨论、经验技巧分享、学习笔记等形式; 另外，临床防护技能培训也应采取线上视频课程形式，包括线上讲授、演示及情景模拟。② 培训内容: COVID-19相关知识专项培训; COVID-19医院感染防护隔离，包括穿脱隔离衣、穿脱防护服、接触隔离、飞沫及呼吸道隔离、各级防护要求; COVID-19护理培训，包括呼吸衰竭氧气治疗护理、无创通气及有创机械通气护理、气道管理、呼吸急救设备使用与检测; COVID-19应急培训及演练[7]。③ 效果评价: 理论考核采取百分制计分方法, ≥90分记为合格。理论考核的题型包括单项选择题、多项选择题、简答题。此外，每周科室大交班时应随机提问，确保全体医护人员对新型冠状病毒相关知识完全掌握。操作培训的评价指标包括2个部分，一部分是对人员进行模拟操作考核，满分100分; 另一部分是自设培训满意度问卷，调查人员对培训讲授、演示、操作及情景模拟等各个环节的满意度。

1.2 加强对消毒隔离及个人防护措施的培训

为降低新型冠状病毒在医院传播的风险，医务人员需认真学习并坚决执行《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南(第一版)》[8], 确保能够达到合理规范消毒的要求。医务人员需严格按照《医疗机构消毒技术规范》[9]操作，做好医疗器械、污染物品、物体表面、地面等医疗环境的清洁消毒，严格管理医疗废物的终末消毒，包括呼吸道分泌物、排泄物、呕吐物等。医务人员在临床工作中严格按照标准预防原则，根据医疗操作可能的传播风险及工作中暴露的风险，强化接触传播、飞沫传播和空气传播的感染防控，规范科学分级防护，确保医务人员个人防护到位。胸痛中心及心血管内科门诊医务人员在诊疗过程中保持一级防护，医患之间距离保持1 m以上，同时注意监测患者体温及有无呼吸道感染相关临床症状，注意手卫生。一旦发现确诊或疑似病例，应积极升级防护用品，必要时医学隔离观察。

1.2.1 防护用品穿戴培训: 首先加强标准六步洗手法洗手的要点培训，要求洗手至少3 min。六步洗手法培训结束后，进行防护用品穿戴培训，如N95口罩大小合适，佩戴后密封良好; 帽子应遮盖所有头发; 内层手套选择合适尺寸; 防护服尺寸根据身高体型选大一码，防护服用黏胶固定，拉链不外露，帽子遮盖头面部除眼罩和口罩部分; 外层手套选择大一码，把防护服袖口包入外层手套内，手臂向上伸直，确保防护服袖口不会滑出手套边缘; 当防护用品穿戴完整后，做伸展活动(扩胸、转身、下蹲等动作以检查防护装置穿戴的牢固度)，确保不影响正常身体活动; 进入临床一线还需穿戴防护靴及防护靴套。

1.2.2 防护用品脱卸培训: 脱卸防护用品之前，充分洗手不少于3 min, 首先脱掉外层手套，洁芙柔手消毒液洗手，换上一副新的手套; 左手松开防护服的黏胶扣，头稍后仰，右手拉拉链到底，然后双手抓帽顶往后翻，捏住肩膀两侧衣服往外拉，使防护服滑至肩膀下; 一手在背后抓住下垂的帽顶，与另一只手一起往外翻卷防护服，翻卷一圈半至两圈时先脱掉一只外层手套，脱掉外层手套的手再抓住防护服内面，并帮助另一只手脱掉外层手套，注意不要污染内层手套，继续由内向外翻卷防护服，直至翻卷到脚踝处，抬脚脱离防护服; 快速手消净消毒洗手，双手从后抓带子取下眼罩，不接触眼罩罩体部分; 洁芙柔手消消毒洗手，手不接触口罩罩体部分，口罩外面不接触前胸，先取下口罩下面一根带子，并一只手拉住带子，另一只手去取上面一根带子，防止口罩不上滑; 洁芙柔手消消毒洗手，抓住帽顶两侧脱下帽子，脱帽子过程不接触前额可能暴露的帽沿部分; 最后脱掉内层手套，洁芙柔手消毒液洗手。每次快速手消净消毒洗手不少于15 s, 脱下的防护用物如口罩、手套、帽子扔入医用垃圾袋中，扔的过程要求动作缓慢，垃圾桶轻开轻关。

1.2.3 效果评价: 个人防护培训完成后，进行个人防护操作技能考核。操作技能考核采取百分制计分方法, ≥90分记为合格。考核应以科室或病区为单位，采取实际演练的方式，尤其对穿脱及佩戴防护用品的操作进行重点考核，并要求全体护理人员理论及操作技能考核合格方可上岗。

1.3 加强应急演练

隔离病区内发生职业暴露在所难免，常见的有针刺伤及患者痰、血等喷溅污染，或护理人员自身呕吐不适。如果发生针刺伤，立即到病区护士台水池边，依次脱下手套，每脱一副进行手卫生(快速手消净消毒)，脱完3副手套，由近心端向远心端挤出血液，流水下肥皂洗手，切口处用75%乙醇浸泡15 min, 消毒完擦拭干净，必要时包扎，戴上干净手套，按照出病房操作流程出隔离病房，进入清洁区后，报告事故，评估后再确定后续处理措施[10]。若发生痰液、血液等喷溅污染头面部口罩或护目镜等情况，采用含氯消毒湿巾擦拭护目镜上的喷溅物，立即出病房，更换防护用品。若遇患者躁动，立即予药物或非药物镇静，及时保护患者及自身安全，避免防护服破损，一旦防护服破损，立即出病区更换防护服。如护理人员出现呕吐，不能用手接触罩体或脱下口罩，按操作标准脱卸防护用品离开污染区域。

2 接诊AMI患者

2.1 AMI首诊患者的筛检及处置流程

首诊AMI患者需先进行新型冠状病毒的初步筛查，包括流行病学病史、体温、血标本、胸部CT, 筛检标准见图1。需要注意的是，对疑似病例患者，参与转运、救治的医护人员要做好二级防护，由经专业培训的医护人员穿着个人防护装备采集患者标本以进一步明确诊断，所有标本均应视为具有潜在传染性，包括上呼吸道标本(包括咽拭子、鼻拭子、鼻咽抽取物、深咳痰液)或下呼吸道标本(包括呼吸道抽取物、支气管灌洗液、肺泡灌洗液、肺组织活检标本)或急性期血清标本，采取标准预防措施后置于生物安全二级实验室生物安全柜内分装、保存并尽快行RT-PCR检测或病毒基因测序。

图1 首诊AMI患者COVID-19筛检及处置流程

确诊/疑似病例即刻转入负压隔离病房或监护室单间隔离病房，同时请院内专家会诊并在2 h内进行网络直报，评估肺炎病情临床危险分型，其中确诊病例尽快启动新型冠状病毒诊治流程，需兼顾呼吸系统与心血管疾病。相关医务人员采用三级防护。暂不能排除COVID-19的病例，既可能是无症状感染者，也可能成为传染源，应在未确诊前转入隔离单间病房密切观察，相关医务人员采用一级或二级防护措施。对于已排除疑似/确诊新型冠状病毒感染的患者，按正常流程启动院内急性胸痛中心绿色通道。

2.2 AMI病情评估

COVID-19疫情期间，首次医疗接触患者需在筛检COVID-19的同时行AMI[包括ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)]病情评估，包括生命体征监测、完善心电图及心肌损伤标志物、影像学检查明确诊断后行危险分层以尽快识别高危患者、行缺血风险和出血风险评估以指导临床选择再灌注策略及药物治疗方案。

在新型冠状病毒科学防疫的特殊时期，AMI救治过程中需要把握“就近治疗”“安全防护”“溶栓优先”“定点转运”“远程会诊”这5个原则[11]。为提高具备急诊PCI条件的医院患者最大限度的再灌注效率及心血管内科医务人员工作效率，现结合相关临床指南建议[12-13]总结出疑似/确诊COVID-19病例合并AMI行急诊血管腔内介入治疗适应证: ① 生命体征稳定的STEMI发病时间在12 h以内合并溶栓禁忌证或溶栓失败的，建议在具有隔离、负压层流、符合感控要求的导管室进行PCI治疗; ② 生命体征稳定的STEMI发病时间在12 h以上的建议隔离导管室行PCI治疗; ③ 生命体征不稳定的STEMI以心源性休克或心力衰竭为主的患者，发病时间12 h以内有溶栓禁忌证或发病12 h以上的建议隔离导管室进行PCI治疗; ④ 高危NSTEMI者(GRACE评分>140分)血流动力学不稳定或转变成STEMI且存在溶栓禁忌证者，建议隔离导管室进行PCI治疗。

3 疑似/确诊新型冠状病毒患者合并AMI行急诊PCI管理策略

3.1 患者管理

隔离确诊者和疑似感染者是阻断疫情传播的最重要手段。因此，对于疑似/确诊患者应严格单间隔离，备齐治疗用品并做到专人专用。手术患者绝对卧床，心电监护，手术全程佩戴 N95防护口罩，限制活动，严密监测体温并对症处理，给予恰当、有效的呼吸支持，包括鼻导管、面罩给吸氧、无创或有创机械通气等，同时预防继发性感染及注意多脏器支持治疗。其他治疗参照心血管内科常规处理。此类患者绝对拒绝探视及陪护，由护理人员负责患者的基础护理与生活护理。

3.2 手术接送管理

手术患者置于专用消毒平车，由三级防护的转运小组转运，使用专用电梯间、指定专门专用路线送至手术室入口，期间禁止停留，转运至负压值-5 Pa且符合感控要求的导管室。术后即刻按照专用路线转运回心内科负压隔离监护室。转运期间对患者排泄物、分泌物等进行清洗并消毒，转运后对转运平车及所有患者接触的器械、物品进行清洗、消毒。若患者急诊PCI后合并氧饱和度下降甚至呼吸衰竭、肺部病变迅速进展或多脏器损伤等，建议转入感染科负压隔离监护室进一步治疗。

3.3 导管室管理

原则上急诊PCI导管室需遵循“全程消毒”“精简手术人员”“精简手术物品、器械”等原则。术前导管室工作人员与手术医师、手术配合护理人员充分协调沟通，并提前通知负压隔离监护室做好准备。尽快安排手术人员并尽量精简手术人员以降低职业暴露风险。专用导管室门口需明确标识“隔离区禁止随便出入”，室内移除不必要的仪器、器械及手术物以减少污染风险，尽量用一次性手术包、一次性手术器械、辅料、耗材，但必须准备充足的冠状动脉腔内治疗耗材。手术全程严格禁止中央空调开放，室内维持-5 Pa负压值并手术期间持续进行等离子空气消毒机消毒。术毕所有的医疗垃圾用1 000 mg/L的含氯消毒剂喷洒，用贴有新型冠状病毒标识的双层黄色医疗废物袋包装并单独放置待回收处理。术区、地面、室内器械、血管造影设备、麻醉机、监护仪、旋磨仪、血管内超声、主动脉球囊反搏泵、除颤仪等设备、铅衣、铅帽等用1 000 mg/L的含氯消毒剂擦拭、等离子消毒。

3.4 医务人员管理

疑似/确诊新型冠状病毒合并AMI急诊PCI患者相关医务人员应该严格遵照《医务人员穿脱防护用品的流程》有关要求，严格三级防护措施，并按《医务人员手卫生规范》执行。所有接触确诊新型冠状病毒患者的相关医务人员需行2周临床隔离严密观察体温、呼吸等临床症状，如有异常随时就医上报。

4 小 结

COVID-19疫情形势严峻，作为新型冠状病毒感染的肺炎救治定点医院及胸痛中心基地，将科学的疫情防控与AMI患者急诊再灌注救治策略结合起来，更加规范、有效地救治AMI患者，同时最大限度地降低COVID-19疫情的蔓延，尽力保护医护人员、患者及其家属的生命健康。相信经过科学部署、协调管理，在疫情防控的关键时期不断优化疑似/确诊新型冠状病毒合并AMI行急诊PCI患者的救治流程，切实做好疫情防控，同时提高心肌梗死等急危重症的救治效率和能力。