北京市医药分开综合改革对某三甲医院DRG结算病例的费用影响分析

魏俊丽，孙晶晶，万 昊，李 昕

首都医科大学附属北京友谊医院，北京，100050

2017年4月8日，《北京市医药分开综合改革实施方案》全面施行，北京市所有公立医疗机构和解放军、武警部队在京医疗机构都已经取消挂号费、诊疗费，取消药品加成，设立医事服务费，435项医疗服务价格重新加以规范调整。改革按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，降低了药品、医用耗材和大型医用设备检查治疗和检验等价格，重点提高诊疗、手术、康复、护理、中医等体现医务人员技术劳务价值的项目价格。此次改革是北京市深化医药卫生体制改革在1999年后价格调整的第一步，也是重要一步。

北京市某三甲医院自2011年起试点108组按疾病诊断相关分组(Diagnosis-Related Groups， DRG)付费，即对108个病组确定付费标准，按照入组情况给予定额支付，对医院的医疗合理性及费用管理具有重要的推动和约束作用，目前该院已初步形成严控成本的管理模式，整体运行平稳。目前相关研究从门诊、病种等角度对改革前后对比分析[1-3]，本研究鉴于DRG付费对医疗行为趋利的约束，尽量排除其他干扰因素对费用的影响，通过对该108组的费用变化及结构进行分析，明确此次改革对医疗机构费用调控的影响，对未来改革政策及医疗机构管理提出建议。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

该院作为北京市属三级甲等综合医院，以建设成为“国内领先，国际一流”的国家级医学中心和大型综合学院型医院为目标，在提高医疗质量和医疗安全的前提下，不断优化管理流程，提高管理效力。自2011年实施DRG付费以来，该院通过多年的费用调控和综合管理，整体运行平稳，108组管理效果较好。因此以该院2016-2018年医保DRG付费108组结算全部病例费用及病案首页信息为研究对象，数据来源于北京市医疗保险信息系统和该院病案管理系统。

1.2 研究方法

将数据按出院日期分为2016年1月1日-2017年4月7日和2017年4月8日-2018年12月31日两段进行比较分析。由于部分住院病例出入院日期跨2017年4月8日(按照改革要求，该类病例中4月8日前按原项目计费，之后按新项目计费)，病例费用结构分析无法进行改革前后比较，因此为了减少此类病例的干扰，删除178例，最终使用37004例费用数据进行总体费用分析，其中改革前数据14575例(39.39%)，改革后数据22429例(60.61%)。为了降低数据量少对研究的影响，在对科室和病组费用构成进行分析时，选择3年累计病例数大于300的科室及病组进行分析，分别为13个科室和31个病组。

北京市医药分开综合改革435项物价调整及废止项目，涉及到38项分类中的14项，分别为诊查费、一般检查费、临床物理治疗费、中医治疗费、一般治疗费、手术费、护理治疗费、护理费、核素检查费、放射费、监护及辅助呼吸设备费、床位费、输氧费、其他费。

本研究重点研究38项费用构成的变化并进行对比分析，特别关注上述14项的变化情况。为了能够集中分析，将西药费、抗菌药物费、白蛋白类制品费、球蛋白类制品费、凝血因子类制品费、细胞因子类制品费、中成药费、中草药费合并为“药品费用”，检查用一次性医用材料、治疗用一次性医用材料、介入用一次性医用材料、手术用一次性医用材料合并为“医用材料费”进行分析。通过对总体、科室、病种的基金支付、患者支付、医院盈亏等数据进行统计学分析，明确北京市医药分开综合改革前后DRG费用结构变化。

1.3 统计学方法

采用SPSS 16.0进行分析，由于数据检验结果不符合正态分布，因此采用两独立样本秩和检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

2016-2018年，该院按DRG结算病例覆盖病组105个，占试点108个病组的97.22%，覆盖全部28个临床科室，所有结算费用基金支付占比为74.24%，患者支付占比为25.76%。

2.2 DRG费用及构成情况分析

108组DRG病例例均费用改革后较改革前略有上升，其中例均基金支付下降，例均患者支付增加(例均自费费用增加)，例均盈余略有下降。根据统计学分析结果，例均费用、例均差额(DRG付费后定额付费标准给付与患者支付之和与总费用之差，正数为盈余，负数为亏损)不存在差异，例均基金支付、例均患者支付、例均自费费用改革前后差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 改革前后108组DRG支付构成情况分析

通过对费用结构进行分析，诊查费、床位费、一般治疗费、护理治疗费、监护及辅助呼吸设备费、输氧费、护理费、其他费、病理费、超声费、放射费、一般检查费、特殊治疗费、麻醉费、手术费、介入治疗费、康复治疗费、中医治疗费、药品费用、输血费、医用材料费改革前后差异具有统计学意义(P<0.05)。

其中监护及辅助呼吸设备费、放射费、一般检查费、药品费用、输血费改革后明显低于改革前，护理费和医用耗材费改革后明显高于改革前。见表2。

表2 改革前后108组DRG费用构成情况分析

2.3 科室费用情况分析

从科室角度对费用支付构成情况进行分析，除肝病、口腔、消化各项没有统计学意义外，其他科室各项差异具有统计学意义(P<0.05)。其中耳鼻喉、骨科、口腔科改革前后均亏损；妇产科改革前盈余，改革后亏损；神经内科改革前亏损，改革后盈余；其他改革前后均为盈余。见表3。

表3 改革前后科室DRG支付例均费用构成情况分析

3 讨论

3.1 费用结构变化符合改革有升有降、整体稳定的目标

医药分开综合改革作为北京市自1999年来首次大范围价格调整，虽然只调整了435项，但是有升有降，重点关注的改革涉及费用构成14项中，价格上调较为全面的内容是医事服务费、护理相关费用、床位费、中医相关费用及康复费，且调整幅度较大，下调较为全面的是放射费用，但收费单位由按人次收费的内容调整为按部位收费，整体取消药品加成(保留中草药的加成)。从某院改革前后费用构成可见，诊查费、护理治疗费、护理费、康复治疗费分别上升12.67%、105.34%、326.08%、113.54%。药品费用、放射费分别下降了17.30%和39.68%，改革前后差异具有统计学意义。某院作为北京市三级甲等综合医院，改革项目涉及较为全面，且作为医药分开首批试点单位，已于2012年7月1日起调整了门诊、住院的医事服务费，并全面取消了药品加成(包含中草药加成)。2017年4月8日后，恢复了中草药加成，并且确定了新的医事服务费，其标准高于原2012年改革中所确定的医事服务费，因此例均费用上升1.26%，略有上涨。由某院总费用及费用结构的变化情况可见，此次改革实现了“有升有降、整体稳定”的目标。

3.2 手术及操作科室较单纯内科治疗科室所受影响更大，盈余减少，亏损加重

某院108组中62组为有手术或操作性治疗的病组，占所有按DRG付费病组的57.41%。此类病组相关病例在院期间药品费用在总费用中占比较低，检查、手术、治疗、耗材等费用占比较高，同时由于某院先期享受了取消药品加成的政策红利，此次改革中的手术及操作科室较单纯内科治疗科室受政策影响变化明显。例如妇产科、骨科、泌尿科、普外科、心内科，总费用分别上升了22.10%、11.39%、10.28%、8.72%、11.27%，且差异具有统计学意义。肝病、口腔、消化、胸外总费用变化不明显，差异不具有统计学意义。有研究表明某医院肝病住院患者例均费用与改革前基本持平[4]，与该院情况一致。医保患者支付部分为按医保报销待遇比例分担，在总费用上升的情况下，患者支付部分也会有所上升，如为按项目付费，医保基金支付部分也应上升，但在改革前后DRG定额支付标准并未调整，因此某院医保基金支付部分除口腔和眼科外，差异不具有统计学意义，同时总费用上升科室出现盈余减少或者亏损加重的情况。通过科室改革前后支付构成情况分析，患者自费金额有增有减，主要考虑与科室收治病组变化及新技术新项目使用有关，本研究时间跨度为3年，因此不排除新技术新项目在临床中的应用因素影响，而新技术新项目由于审批应用期短，多数尚未纳入医保报销范围内。

3.3 缺乏完善的同期性价格调整机制和相关配套支付政策

医保支付机构作为三医联动中的重要一环，其政策调整往往引导甚至决定医院医疗行为产生变化，项目之间会产生替代效应[5-7]，而医院的很多医疗行为则是为了能够获得更多医保基金[8]。但在目前取消药品和耗材加成的背景下，医院为了自身的可持续发展，应加强对各项费用的管理[9]，某院由于改革目标及自2011年试行DRG病组付费以来成本控制的要求，在价格调整的同时，加强费用管理、调整费用结构、降低成本、提高效率。因此改革对DRG整体费用的变化有着直接影响，通过医疗行为同时对费用结构的调整也有着间接的影响。

此次435项改革内容主要调整的是医技、诊疗、护理、康复、中医等项目收费价格，只占了所有收费项目中较少的一部分，对于医务人员最为迫切调整的手术、操作等医务人员技术劳务价值含金量较高的数千项收费项目尚未调整，价格体系调整有待进一步的完善，政策通过对医疗行为的影响也出现了个别科室患者自费部分增加的情况。因此，为了避免获利性医疗行为的产生，建议对新增医疗服务价格项目能够尽快完成审批，建立证据充分、动态调整的周期性价格调整机制，持续优化各项医疗项目的价格结构。同时，持续进行医保费用支付监测，完善配套支付政策，定期动态调整医保基金支付标准。而医疗机构应加强药品、耗材、设备、财务等方面的管理运营能力，借助精细化管理平台，加强医院成本核算及监测管理，实现医院良性运营[10]。

综上，从对该院价格调整后的回顾性研究可见，价格调整在取得成效的同时，会对费用结构、医疗行为等产生影响，为促进医疗可持续发展应建立周期性调整机制及配套措施。由于本研究属于单个医院

研究，基于该院的情况，研究结果对北京市其他三级甲等综合医院可能具有一定的参考作用，但对于专科医院或其他级别的综合医院则需要进一步的数据分析，因此下一步研究者将继续进行数据收集，以扩充不同医疗机构样本量。