2016-2018年云南省疟疾个案和疫点调查处置情况

林祖锐，张 豪，孙晓东，丁春丽，赵晓涛，吕 全，魏 春，周耀武

疟疾作为一个全球卫生问题，在全球具有非常高的感染率和病死率。截至2018年，全球仍有2.28亿人感染疟疾，每年该疾病导致约40万人死亡[1]，全球平均每天有一千多人死于疟疾。

云南省自2010年启动消除疟疾计划以来，本地感染疟疾病例数持续下降，全省多个地区通过消除疟疾考核评估。2016-2018年是云南省消除疟疾最关键的3年，这3年实现了从全省最后1例本地病例到无本地感染，标志着彻底阻断了疟疾在云南省的传播，结束了一个数千年来严重危害人民群众健康和生命安全的重大疾病。本文旨在对2016-2018年云南省疟疾病例个案和疫点调查处置情况进行综合分析，评价消除疟疾策略和措施的实施效果，为下一步消除疟疾和防止输入疟疾再传播工作提供科学依据。

1 材料与方法

1.1 材 料

1.1.1 资料和数据来源 收集2016-2018年云南省16个州市的各级医疗和疾控机构报告的疟疾病例个案951份，疫点调查处置报告676份，疟疾病例个案调查由疾控中心在病例报告后3 d内完成，疫点调查处置由疾控中心在7 d内完成，所有调查处置均按照国家消除疟疾技术方案开展。

1.1.2 个案与疫点调查处置方法 县级疾病预防控制机构对发现的疑似、临床诊断和确诊疟疾病例，应在3 d内组织完成流行病学个案调查，调查内容应包括病例基本情况、流行病学史、治疗史以及本次发病、诊断和治疗情况。

疫点是指出现疟疾病例的自然村、居民点或施工场所等区域。疫点调查包括基本情况、媒介按蚊种群调查和传染源调查，疫点处置包括健康教育、扩大治疗、媒介控制等。

1.2 方法 提取报告中的个案流行病学、媒介监测和媒介控制等数据，使用Microsoft Excel 2016进行数据录入、整理和初步分析；使用SPSS 20.0软件对数据进行统计分析，对不同感染来源地的虫种构成进行卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义；使用ArcGIS 10.0软件进行疫点媒介监测结果空间分布绘图。

2 结 果

2.1 基本情况 2016-2018年云南省报告951例疟疾病例，年龄和性别的资料有1例数据不全。其中2016年报告413例，2017年报告325例，2018年报告213例；男女比例为718∶232；年龄分布见表1。

表1 2016-2018年云南省报告疟疾病例年龄分布情况Tab.1 The age distribution of reported malaria cases in Yunnan Province from 2016 to 2018

2.2 感染来源分布 云南省2016-2018年报告的全部病例中， 2016年德宏州盈江县报告了1例本地间日疟病例，隆阳区报告了1例复发病例，其余均为输入病例，具体分布如表2。

表2 2016-2018年云南省疟疾病例排名前10位的感染来源国家及其病例数Tab.2 Top 10 malaria infection source countries and numbers of malaria cases in Yunnan Province from 2016 to 2018

2.3 虫种分布

2.3.1 虫种分布 所有报告病例中，以间日疟为主(85.70%)，不同年份的虫种分布情况见表3。

表3 2016-2018年云南省疟疾病例虫种分布情况Tab.3 Distribution of malaria species in Yunnan Province from 2016 to 2018

2.3.2 非洲和东南亚输入病例的虫种对比 通过对非洲和东南亚地区感染的病例的虫种构成进行卡方检验，显示非洲和东南亚输入云南省疟疾病例虫种构成比差异有统计学意义(χ2=477.240，P<0.001)，其中非洲以恶性疟为主，东南亚则以间日疟为主，见表4。

表4 2016-2018年云南省疟疾病例非洲和东南亚输入虫种构成比Tab.4 The proportion of imported malaria cases from Africa and Southeast Asia in Yunnan Province from 2016 to 2018

2.4 报告时间分布 2016-2018年共报告1例本地感染间日疟病例，诊断和上报时间为4月15日，1例复发间日疟病例，其余均为输入性疟疾病例。云南省境外输入病例高峰期为4-7月份，其次在12月份也存在一个小高峰。输入病例中东南亚输入较多且存在显著季节性，占88.20%(837/949)，而非洲输入病例较少且在全年各个月份分布较均匀，无明显季节性，仅占11.70%(111/949)，见图1。

图1 2016-2018年云南省输入性疟疾病例报告时间分布图Fig.1 Time distribution of imported malaria case reports in Yunnan Province from 2016 to 2018

2.5 报告地区分布

2.5.1 地区分布 2016-2018年全省16个州市均有疟疾病例报告，其中德宏州、保山市和昆明市报告最多，这3个州市合计占全省报告病例总数的86.54%(923/951)，详细情况见图2。

图2 2016-2018年云南省报告病例分布图Fig.2 Distribution of reported cases in Yunnan Province from 2016 to 2018

2.6 疫点分类情况 2016-2018年共处置676个疫点，各年度疫点分类见表5。

表5 云南省2016-2018年疫点分类表Tab.5 Classification of malaria foci in Yunnan Province from 2016 to 2018

2.7 病例周围主动病例筛查 2016-2018年合计处置疟疾疫点676个，共开展病例周围主动病例筛查19 716人次，检出阳性16人次，筛查阳性率0.08%，所有检出的阳性病例均上报病例并进行调查处置,见表6。

表6 云南省2016-2018年病例周围主动病例筛查情况表Tab.6 Active case screening around malaria foci in Yunnan province from 2016 to 2018

2.8 媒介监测与控制

2.8.1 媒介监测情况 报告的951例病例中，开展媒介调查的疫点668个，在形成疫点的媒介监测中同时捕获中华按蚊和微小按蚊的疫点有22个，仅捕获中华按蚊的疫点120个，仅捕获微小按蚊的疫点50个，捕获其它按蚊的26个，未捕获按蚊368个，非流行季节未开展媒介监测82个。共捕获中华、微小等9种按蚊，其中中华、微小、伪威氏、多斑4种按蚊属于传疟媒介，其捕获及分布情况详见表7。

表7 云南省2016-2018年媒介监测情况表Tab.7 Vector surveillance in Yunnan Province from 2016 to 2018

2.8.2 主要媒介空间分布与时间分布 2016-2018年云南省捕获中华按蚊的疟疾疫点空间和平均数量时间分布图，详见图3、图4。

图3 2016-2018年云南省捕获中华按蚊的疟疾疫点空间和平均数量时间分布图Fig.3 Temporal and spatial distribution and average number of Anopheles sinensis captured of malaria foci in Yunnan Province from 2016 to 2018

图4 2016-2018年云南省捕获微小按蚊的疟疾疫点空间和平均数量时间分布图Fig.4 Temporal and spatial distribution and average number of Anopheles minimus captured of malaria foci in Yunnan Province from 2016 to 2018

2.8.3 媒介控制与监测

2.8.3.1 疫点处置媒介控制实施情况 2016-2018年云南省所有疟疾疫点处置过程中共喷洒了394次，合计消耗杀虫剂1 145 kg，共室内滞留喷洒面积198.24万m2，详情见表8。

表8 2016—2018年云南省疟疾疫点处置室内滞留喷洒情况统计Tab.8 Statistics of indoor residual spraying in the treatment of malaria foci in Yunnan Province from 2016 to 2018

2.8.3.2 杀虫剂抗性监测 2017年在云南省开展了1次中华按蚊对常用杀虫剂的抗性监测，结果显示该地区中华按蚊对高效氯氰菊酯和溴氰菊酯属于抗性群体(见表9)。

表9 2017年德宏州盈江县中华按蚊对常用杀虫剂的抗性监测统计表Tab.9 Statistical table of resistance surveillance for Anopheles sinensis to some insecticides in Yingjiang County, Dehong Prefecture in 2017

2.9 健康教育与重点人群防护 在开展疫点处置的同时开展现场口头疟疾宣教152场，对重点人群发放长效蚊帐2 712顶，发放驱蚊霜(乳)3 180支，发放宣传折页和疟疾防护宣传扇子6 485份，发放蚊香715盒。

3 讨 论

2020年实现消除疟疾是我国政府对国际社会做出的庄严承诺。云南省2010年与全国同步启动消除疟疾行动计划以来，疟疾病例逐渐下降，2017年起实现无本地感染病例报告，消除疟疾工作成效显著。

2016年4月15日云南省德宏州盈江县疾病预防控制中心报告1例本地感染间日疟病例，经过省、州和县级流行病学专家调研判定为云南省最后1例本地感染疟疾病例，同时也被国家消除疟疾专家组确定为全国最后1例本地感染疟疾病例，全国已经超过3年无本地疟疾病例报告，标志着我国目前已经阻断了本地疟疾的传播。但云南省边境地区疟疾传播条件依然存在，接壤的境外缅甸边境地区流行严重，如果传染源发现不及时或疫点处置不彻底，仍有疫情再传播的风险。海南省三亚市和辽宁省丹东市本已多年无本地感染病例，2015年报告再次出现本地病例[2-3]，湖南省隆回县在2018 年也报告了4 例输入继发的一代间日疟病例[4]，再次证明了防止输入再传播工作一旦放松，疟疾容易出现反弹。

随着消除疟疾工作的不断推进，输入性疟疾逐渐成为云南省报告病例的主体[5]。境外感染病例大规模输入，对消除疟疾和防止输入再传播将构成巨大的挑战和威胁[6-7]。2016-2018年云南省输入性疟疾病例中，每年均以缅甸输入病例占比最多，分别占当年病例报告数的84.02%、87.08%和84.98%，缅甸与云南接壤的边境疟疾高度流行，同时中缅边境地区存在多种传播媒介，年均跨境人口约1 452万人次，局部“一寨两国、一城两国”地区传疟媒介可飞越国境传播[8]，导致中缅边境地区消除疟疾成果巩固仍面临巨大威胁[9]。防止中缅边境输入疟疾再传播仍然是我省乃至我国接下来一段时间还将面临的重大挑战。

2016-2018年中国报告疟疾病例以恶性疟为主，占总病例数的64.95%(5 745/8 845)，间日疟仅占19.02%(1 682/8 845)[10，12]。但云南省情况正好相反，以间日疟为主，占病例总数的85.70%(815/951)，恶性疟仅占12.41%(118/951)。这与我省输入病例以东南亚间日疟为主高度相关(东南亚输入病例占报告病例总数的88.01%)，同时东南亚输入病例又以间日疟为主，占94.38%(790/837)，而恶性疟病例主要来自于非洲输入，占非洲输入病例的72.07%(80/111)，卡方检验表明非洲和东南亚来源的疟原虫虫种构成具有显著差异。

随着世界经济全球化及中国“一带一路”战略的实施， “一带一路”沿线疟疾高流行区给我国带来的输入性疟疾影响范围进一步扩大，给云南省疫情相对稳定的内陆地区也带来了潜在的传播风险[13]。总体上看2016-2018年云南省境外输入病例高峰期为4-7月份，与东南亚输入病例的情况一致，存在明显的季节性，而非洲输入病例在全年各个月份分布较均匀，未出现明显的季节性，但需要注意的是我省疟疾输入病例在12月份也存在一个小高峰，这可能与春节期间返乡人员增多有关，提示必须高度警惕春节等节假日疟疾的境外输入问题。

历史上云南省传疟媒介有中华、微小、伪威氏、多斑、大劣、嗜人、昆明和吉普等8按蚊种[16]。2016-2018年云南省所有疫点媒介监测捕获传疟媒介仅有有4种，媒介种类的减少与近年来经济社会的发展，农作物种类等生产生活方式的改变有关，比如在近5年全省疟疾媒介监测中，均未再捕获到曾经是云南省滇东北地区重要传疟媒介的嗜人按蚊。另外中华按蚊虽不是高效传疟媒介，但有研究显示种群数量庞大的中华按蚊有能力维持一个地区疟疾的低度流行，而且在一定条件下甚至可引起暴发性流行[14-15]。本次疫点媒介监测结果显示中华按蚊数量较多，分布广泛，在疟疾疫点处置时也应高度关注。

2016-2018年云南省所有疟疾疫点处置过程中共喷洒了394次，合计消耗杀虫剂1 145 kg，室内滞留喷洒面积198.24万m2，其中使用最多的是高效氯氰菊酯、高效氯氟氰菊酯和氟氯氰菊酯，2017年在德宏州盈江县媒介按蚊对常用杀虫剂的抗性监测结果显示高效氯氰菊酯出现抗性。

中缅边境地区防止输入疟疾再传播仍然是云南省乃至全国接下来一段时间还将面临的重大挑战，在春节等节假日期间必须加强对境外疟疾输入病例的发现、追踪和管理，在重点地区开展常用杀虫剂的敏感性监测，科学指导开展媒介控制。

利益冲突：无