出院病历用药医嘱点评与持续干预对合理用药的效果分析

王 芬

重庆市涪陵中心医院，重庆 涪陵 408000

合理用药关乎民众的切身利益，是所有医务工作者的责任[1]。本文通过对随机抽取2018年1月—2018年12月及2019年1-2019年12月出院患者病历用药医嘱点评对比分析，了解临床药师对出院病历用药医嘱点评与持续干预对住院病人合理用药的影响。

1 资料与方法

1.1资料来源 按《医院处方点评管理规范(试行)》的相关规定，随机抽取2018年1月—2018年12月及2019年1月-2019年12月出院患者病历每月300份，共计3600份。病历覆盖全院各科室，具有较好代表性。

1.2方法 以药品说明书《中华人民共和国药典临床用药须知》(2010版)、《新编药物学》(17版)、《抗菌药物临床应用指导原则》等资料为评价标准，对抽查病历医嘱的用药合理性进行评价分析。

2 结 果

在抽查的2018年3600份病历中，合理用药病历3341份(占93%)，不合理用药病历259份(占7%)，在抽查的2019年3600份病历中，合理用药病历3522份(占98%)，不合理用药病历78份(占2%)，不合理用药医嘱明显减少。不合理用药主要包括药物的选择不当、联合用药不适宜、用法用量不当等，见表1。

3 典型不合理用药

3.1药物选择不合理

3.1.1无适应症用药诊断与用药不符,软组织挫伤使用炎琥宁注射液，炎琥宁注射液适用于病毒性肺炎和病毒性上呼吸道感染。

3.1.2超说明书给药 主要表现为将注射液用于雾化，如喘可治注射液等，喘可治为中药注射剂，中成药用于雾化缺乏相关资料及临床应用经验。另外，同种药品的注射剂与雾化剂存在赋形剂的差异，有的注射剂中的赋形剂可能引起患者气道痉挛，加重症状。

讨论表 住院患者病历不合理用药分析

3.1.3用药有禁忌 患者诊断为冠状动脉性心脏病.心绞痛型，口服多塞平片。多塞平片的说明书标明禁忌症严重心脏病。

3.2用法用量不当

3.2.1药物使用剂量随意 住院医嘱中药注射剂的剂量随意，如银杏内酯注射剂，说明书一次10ml，静滴，qd,但临床使用从2ml到10ml都有。这类药本身没有什么特殊的用法，用多了可能增加不良反应，用少了，不能达到疗效。

3.2.2超剂量用药 一些治疗窗比较窄的药物，应特别注意药物的使用剂量，如多索茶碱说明书推荐剂量0.3g/d，有病例使用到0.6g/d，该类药物治疗窗窄，容易引起中毒反应。

3.2.3药物的使用频次不合理 注意一天剂量应分次，等间隔给予的药物。如美洛西林钠等时间依赖性ß内酰胺类(头孢菌类、青霉素类)抗菌药物一天剂量应分次等间隔给予，才能维持较长时间的有效抗菌浓度。因此，建议此类药物应按q12h或q8h开具医嘱，而不能qd。

3.2.4适应症与用法用量不匹配 如泮托拉唑钠肠溶片治疗幽门螺旋杆菌阳、反流性食管炎、上消化道出血等正确用法bid,医嘱为qd，胃炎、消化性溃疡等正确用法qd,医嘱为bid。

3.3药物联用不合理

3.3.1药物配伍禁忌 醒脑静注射液和钠钾镁钙葡萄糖注射液(静滴)。《中成药临床应用指导原则》强调：临床中西注射剂联用时应谨慎考虑两种注射剂的使用间隔时间以及药物相互作用。给药时尽可能选择不同的给药途径(如穴位注射、静脉注射)，如必须同一途径用药时，应将中西药分开使用。

3.3.2药物联用过多

如肺癌病人同时使用核糖核酸.甘露聚糖肽.胸腺五肽3种免疫调节剂。

3.3.3重复用药 同一作用机制的不同剂型药物联用，如塞来昔布胶囊和帕瑞昔布注射液；相同或相似适应症的不同药物联用，如曲克芦丁脑蛋白水解物和脑苷肌肽注射液同时使用。

3.4溶媒选择不当 通常临床医师比较注重药物疗效，很少了解稀释药物的溶媒特性[2]。临床医嘱常有用错溶媒，尤其中药注射剂的溶媒易错。舒血宁注射液不能用葡萄糖氯化钠注射液冲配，应用5%葡萄糖注射液冲配。

3.5抗菌药物的不合理选择 抗菌药物的选择需要根据患者的感染部位，可能感染的细菌种类，以及患者年龄，生理病理以及治疗经过选择恰当的抗菌药物。如皮肤挫伤，指骨骨折等外伤，用磺苄西林钠预防感染。预防性使用抗菌药物主要覆盖革兰氏阳性菌，建议上述预防性使用抗菌药物选择一二代头孢菌素，而磺苄西林钠抗菌谱主要没针对革兰氏阴性菌。

4 分 析

通过临床药师对出院病历用药医嘱点评与持续干预，病区合理用药率明显提高。无适应症用药，用量错误医嘱还是较多，主要原因是西医医生开具中成药，西医医生对中成药的功能主治，用法用量不熟悉，建议西医医生不开中成药。合理用药是一个涉及面广，掌控难度高的工作[3]。对不合理病区用药医嘱进行分析和干预，有利于充分发挥药学人员在合理用药方面的作用，有利于提高临床医师的合理用药水平，提高药物治疗的安全性，有效性和经济性[4]。