游离皮瓣联合预构扩张皮瓣修复面颈部瘢痕

张月 韩飞 官浩

[摘要]目的：探討游离皮瓣联合预构扩张皮瓣修复面颈部大面积瘢痕的疗效。方法：2017年6月-2019年6月，应用游离皮瓣联合预构扩张皮瓣修复6例烧伤后患者的面颈部瘢痕。一期设计游离皮瓣修复颈部瘢痕的同时于前躯正常皮肤处设计预构扩张皮瓣，取长约10～14cm的旋股外侧动脉降支血管蒂作为预置血管，将扩张器及预置血管一同置入预扩张的皮瓣内。待扩张器扩张满意后，行二期手术，修复面部瘢痕。结果：分区（面部为一区，颈部为另一区）分次（一期修复颈部瘢痕及置入扩张器，待扩张器扩张满意后二期修复面部瘢痕）修复面颈部大面积瘢痕，两个皮瓣融合良好，未发生术后并发症。随访3～12个月，面部术区与周围皮肤色泽质地及厚薄均相近，张口及表情功能良好，下颌弧度接近正常，颈部活动得到明显改善，两处供瓣区仅留两条线性瘢痕。结论：游离皮瓣联合预构扩张皮瓣是修复面颈部大面积瘢痕较好的方法，供区损伤小，患者满意。

[关键词]瘢痕;面颈部;预构扩张皮瓣;扩张器;游离皮瓣;分区修复

[中图分类号]R619+.6    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2021）04-0078-03

Repair of Faciocervical Scar with the Combination of Free Flap and Prefabricated Expanded Flap

ZHANG Yue，HAN Fei，GUAN Hao

（Department of Burns and Cutaneous Surgery，Xijing Hospital，Air Force Medical University，Xi'an 710032，Shaanxi，China）

Abstract： Objective  To explore the effect of free flap combined with prefabricated expanded flap in the repair of large faciocervical scar. Methods  From June 2017 to June 2019， 6 patients suffered from faciocervical scars were included. Scars were repaired by free flap combined with prefabricated expanded flap. In the first stage， scar in neck was removed and repaired by free flap， and expander was implanted into adjacent area. In the meantime， the descending branch of the lateral circumflex femoral artery with a length of about 10-14cm was taken as the preset blood vessel. Anastomosis was done and vessels were put superior to the expander. When the expansion was satisfying， patients went through the second stage surgery. The bridging free flap was taken to repair the scar of face. Results  The faciocervical area was divided into two districts as facial district （Ⅰ district） and cervical district （Ⅱ district）. In the first stage， scar in cervical district was removed and repaired， expander was implanted. In the second stage， scar in facial district was repaired. Two flaps were connected and healed well without complications. Patients were followed up for 3-12 months. It was found that the color， texture and thickness of the flap in face were similar to the surrounding area. Mouth opening and facial expression were good. The mandible curve was close to normal. The neck movement was significantly improved than before. Only linear scars were left in the donor sites. Conclusion  Free flap combined with prefabricated expanded flap is a promising method to repair large area of faciocervial scar with minor damage in the donor site.

Key words： scar; face and neck; prefabricated expanded flap; expander; free flap; partition repair

由烧、创伤等各种原因造成的面颈部大面积瘢痕，破坏了正常皮肤的质地颜色，影响外貌的同时造成面颈部解剖移位及功能受限，如睑外翻、唇外翻、小口畸形、鼻孔缺失等，严重影响患者身心健康，给患者及家庭造成极大痛苦。此类患者单纯行全（中）厚皮片或者皮瓣移植虽可改善面颈部瘢痕挛缩畸形的情况，但皮肤愈合后，色泽质地及厚薄上均无法达到满意效果。大范围供区对患者造成二次损伤，为日后的生活造成新的不便[1]。因此，若既能提高皮瓣的利用效率，又能保证足够的组织量，充分修复面颈部瘢痕，且能对供区的损伤降到最低，则有望利用其方法治疗那些面颈部大面积瘢痕患者[2-3]。本次采用游离皮瓣联合预构扩张皮瓣修复面颈部大面积瘢痕，并观察其修复效果。

1  资料和方法

1.1 一般资料：本组共6例患者，其中男性4例，女性2例;年龄19～49岁，平均32岁;均为严重烧伤后所引起的面颈部大面积瘢痕挛缩畸形，病程6个月～3年;均为增生性瘢痕，质地硬;全身瘢痕面积为10%～30%，平均约20%，面颈部瘢痕面积平均约3%;部分患者嘴唇外翻，口角及鼻翼牵拉移位，口角流涎，颈部活动受限。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备：术前应用超声多普勒血流探测仪探测并标记出面动、静脉及双侧大腿旋股外侧动脉降支穿出点的位置和走行方向。存在双侧大腿血管异常、损伤或缺如的患者不予入组。尽量选择大容量扩张器，以便扩张充分。游离皮瓣的大小根据患者颈部瘢痕切除后缺损面积而定，患者术前常规备头皮。

1.2.2 一期手术（游离皮瓣修复颈部瘢痕+前躯预构皮瓣）：选择与面部颜色质地相近的前躯皮肤设计预构扩张皮瓣。分离皮瓣，于深筋膜浅层剥离其腔隙，腔隙的范围需容纳所埋扩张器（50～600ml）的大小。操作过程中注意彻底止血。将扩张器置入剥离的腔隙内。取患者一侧大腿的旋股外侧动脉降支血管蒂，将其解剖至最大长度，血管束远端需携带周围筋膜组织。完整取下后，血管束远端（长约10cm）置入扩张器与皮下组织之间，扩张器下方常规放置10号引流管一根。

同时，另一侧大腿取股前外侧游离皮瓣，大小视切除的颈部瘢痕范围而定（此时，面部瘢痕暂不予切除）。皮瓣血管蒂的近心端与一侧面动静脉端侧吻合，远心端与预置血管蒂吻合，吻合成功后观察皮瓣血运。

术后应用抗生素5～7d，常规应用血管活性药物;术后10～14d拆除切口缝线;术后2周即行扩张器注水治疗，间隔3～4d注水1次，每次注入量为扩张器容量的10%左右，总注水容量与扩张器容量之比为（2.5～3.5）：1.0。按修复1cm×1cm瘢痕需6～8ml扩张器容积计算，保证此预构皮瓣转移后无明显张力。在获得满意扩张容量后静置维持2周。

1.2.3 二期手术（预构扩张皮瓣修复面部瘢痕）：根据扩张器扩张程度及面部切除瘢痕范围，选择二期手术时机，术前彩色多普勒探测并标记移植血管的走形及方向。仰卧位，麻醉满意后美蓝标记所需切取的面部瘢痕范围，切除后，按1：1大小绘制模板。以预构的血管束为中轴，设计并剥离所要切取的皮瓣，皮瓣需略大于模板，旋转覆盖面部创面，供区直接拉拢缝合。术后密切观察皮瓣远端血运、引流液性状及引流量。术后3d内渗出液较多，需每日换药。术后3～5d，引流管通畅的情况下，引流液少于2ml，可拔除引流管。术后10～14d拆线。

2  结果

本组患者扩张时间3～5个月，平均4个月。游离皮瓣面积为5cm×12cm～10cm×15cm，扩张皮瓣面积为8cm×10cm～10cm×12cm。游离皮瓣及预构皮瓣全部成活并完全覆盖患者面颈部瘢痕区域，未发生术后并发症。患者术后随访3～12个月，面部皮瓣外形美观，色泽质地及厚度均较满意，颈部及下颌活动功能明显改善，生活质量及自信程度明显提高。部分患者选择激光治疗预防皮瓣移植后皮瓣周围及供区线性瘢痕增生问题。

3  典型病例

某男，20岁。电烧伤后全身多处瘢痕挛缩畸形1年余，全身电烧伤面积约25%。面颈部瘢痕高出正常皮肤0.5～1cm，呈红褐色，面积约为15cm×20cm，瘢痕牵拉致患者抬头受限。由于该患者面颈部瘢痕范围较大，前躯也存在大范围瘢痕，可用于修复面颈部瘢痕的供区有限，且患者年龄小，未婚，对于面颈部瘢痕的修复期望值较高，不愿大范围损伤供区，患者术前照片（见图1）。如单纯行皮瓣修复，供瓣范围大，供区损伤严重，无法直接拉拢缝合。因此决定行游离皮瓣联合预构扩张皮瓣修复面颈部瘢痕，两处供瓣区直接拉拢缝合。术中设计及剥离前躯预扩张皮瓣（50ml）（见图2A）。取预置血管，约10cm（见图2B）。切除颈部瘢痕，于另一侧大腿设计切取股前外侧游离皮瓣，皮瓣大小为7cm×12cm（见图2C）。游离皮瓣与同侧面动静脉及预置血管束吻合（见图3A）。预置血管束的另一端放置于扩张器与皮下组织之间（见图3B）。皮瓣扩张5个月后，总共注入生理盐水220ml，行二期手术取出扩张器，同时切除面部瘢痕组织。将预构扩张皮瓣（8cm×10cm）从血管束处剥离（见图4A），旋转覆盖面部瘢痕切除后的继发创面。供瓣区无张力拉拢缝合（见图4B）。术后3个月随访，面部外观自然，颈部活动度良好，两处供区仅留两条线性瘢痕，患者满意（见图4C）。

4  讨论

目前临床上治疗面颈部瘢痕最常使用的方法就是植皮或者皮瓣修复，但该方法对于大面积瘢痕患者供区损伤大，可对患者造成新的大面积损伤，且面部為特殊的功能及美容单元，常常无法达到满意的修复效果[4]。因此，对于面颈部大面积瘢痕，一期行游离皮瓣修复颈部瘢痕的同时，在与面部皮肤相近的前躯设计预构扩张皮瓣;二期修复面部瘢痕。优点在于虽然修复周期较长，但该方法使修复面部瘢痕的供瓣区选择更加灵活，增加了供瓣面积，减少了供区损伤。适用于修复面颈部大面积瘢痕[5-6]。前躯离面部近，颜色质地及厚度均与面部相似，行前躯岛状瓣直接修复面部瘢痕，在一定程度上减少了二期手术的难度[7]。颈部瘢痕选择股前外侧游离皮瓣覆盖，其属于穿支皮瓣，术中切取降支主干也不影响供区血运，且供区周围组织代偿能力强，对患者影响较小[8-9]。因此，本文行游离皮瓣联合预构扩张皮瓣修复面颈部大面积瘢痕，使颈部活动度明显得到改善同时也满足了面部修复的美学要求，最终达到满意的手术效果[10]。

该术式需要注意以下几点：①术前需应用超声多普勒血流探测仪对面动静脉及其分支、双侧大腿旋股外侧动脉降支血管蒂进行检测及标记，并充分研究扩张后皮瓣的大小、转移方向，及血管蒂部的长度;②扩张器每次注水量不可过多，防止压闭血管，损害血管蒂。注水期间观察血流充盈度及扩张器的硬度，约3周后预构皮瓣可实现再血管化;③二期手术前，应充分评估面部瘢痕切除范围及预构扩张皮瓣扩张的程度，应保证皮瓣切取后剩余的皮肤组织可以直接拉拢缝合。剥离预构扩张皮瓣时，先行找到预制的血管束，防止损伤。皮瓣转移时蒂部张力不可过大，不能扭转或受压，以免影响皮瓣血运。后期男性患者可根据需要作胡须重建;④术后扩张的皮瓣如若出现静脉回流障碍时，可拆除缝线减张，或针刺皮瓣并用肝素盐水纱布湿敷，以减轻皮瓣回流障碍。同时控制室温、调整体位，减轻疼痛刺激，并应用消肿药物及激素等处理[11-12]。本组有1例患者出现静脉回流障碍，经上述措施综合治疗后恢复正常。

综上所述，一期行游离皮瓣修复颈部瘢痕及设计预构扩张皮瓣，二期预构扩张皮瓣修复面部瘢痕，这种分区分次皮瓣修复面颈部大面积瘢痕的方法，突破了体表知名血管分布的局限，扩大了皮瓣供区的选择范围，充分利用了所扩张的皮瓣，减少了对供区的损伤，为临床治疗面颈部大面积瘢痕挛缩畸形提供了新的思路和方法。

[参考文献]

[1]冯少清，苏薇洁.颈部烧伤后瘢痕挛缩畸形的手术策略[J].中华烧伤杂志，2015，31（4）：280-284.

[2]郭鱼，岑瑛，高智雍，等.扩张胸三角皮瓣修复头面部皮肤软组织缺损的效果分析[J].中国美容医学，2019，28（4）：139-142.

[3]陈亮.皮肤扩张器置入术的手术配合[J].中国美容医学，2015，24（3）：75-76.

[4]李华，徐昆明，昝涛，等.侧胸部扩张带蒂皮瓣在面颈部大面积缺损修复中的应用[J].组织工程与重建外科杂志，2019，15（3）：163-167.

[5]朱志军，郑鹃，王野，等.多个皮肤扩张器包绕式埋置修复颈胸部瘢痕畸形[J].中国美容医学，2017，26（5）：20-22.

[6]师军涛，黄凌云，徐淑江，等.皮肤软组织扩张器联合重组人表皮生长因子在面颈部瘢痕中应用[J].中国医疗美容，2019，9（5）：35-39.

[7]祝闽辉，张栋梁，叶祥柏，等.皮肤软组织扩张术埋置注液期并发症危险因素研究[J].中国美容医学，2018，27（3）：4-8

[8]刘新海，李养群.颈部预构扩张皮瓣修复面部缺损[J].中国美容医学，2008，17（1）：12-14.

[9]刘仁甫，谢仁国，韩俊，等.股前外侧游离皮瓣的术前探讨[J].实用手外科杂志，2019，33（3）：337-338.

[10]于海生，陆思锭.颞浅血管蒂扩张头皮瓣修复面部皮肤瘢痕的疗效探讨[J].中国医疗美容.2019，9（8）：44-47.

[11]王会军，蒋永能，赵炳瑜，等.软组织扩张术在小儿头面部烧伤后瘢痕修复中的应用[J].中國美容医学，2012，21（2）：37-38.

[12]王付勇，李华强.岛状颞浅筋膜瓣移植预构颈部扩张轴型皮瓣修复面部大面积瘢痕畸形[J].中华实验外科杂志，2017，34（3）：529-530.

[收稿日期]2019-11-27

本文引用格式：张月，韩飞，官浩.游离皮瓣联合预构扩张皮瓣修复面颈部瘢痕[J].中国美容医学，2021，30（4）：78-80.