山东省人工耳蜗救助项目申请者早期听力干预情况调查分析

赵南 许树芳 刘辛迪 石绪亮

任何程度的听力损失如果得不到及时的诊断和治疗，会对幼儿的语言、言语、学习、情感和心理发展产生很大的负面影响，这种听力损失的副作用不仅是听力损失本身，而且会对儿童的社会性发展产生不利影响[1]。如果没有适当机会学习语言，这些孩子在交流、认知、阅读能力、社会情感等方面的发展将落后于同龄人，儿童期的落后会导致其成人后受教育程度和就业能力降低。早期听力筛查和及时干预能够使听障儿童获得最大程度的语言交流能力和读写能力[2]。

为了能够在新生儿时期及早发现听力损失，使听障儿童得到及时、正确的诊断和干预，获得和同龄健听儿童相同的发育水平，2004年卫生部颁发了《新生儿听力筛查技术规范》，2010年专家组对其进行了修订。2018年3月国家卫生健康委员会新生儿疾病筛查听力诊断治疗组专家经过多次讨论和修订，共同编写了《婴幼儿听力损失诊断与干预指南》，对新生儿早期听力筛查、听力损失诊断和早期干预标准等做了进一步规范。2018年山东省政府制定印发《关于建立残疾儿童康复救助制度的通知》，要求坚持“救早救小”和“应救尽救”原则，对符合条件的残疾儿童实施康复救助。根据文件精神，山东省残联在原助听器和人工耳蜗救助项目基础上加大救助力度，取消了家庭经济收入、地域和名额限制，加大宣传力度和基层摸排、入户宣教工作，保障不同程度听力损失的儿童均能得到救助。

山东省人工耳蜗救助项目是针对年龄18周岁以下重度以上听力损失的山东户籍听障人群实施的救助项目。在对该项目申请者询问病史时发现，部分申请者在新生儿听力筛查未通过后家庭未引起足够重视，未及时进行相应干预，存在听力损失确诊晚、助听器配戴率低、语言发育落后、认知能力水平差等问题。本研究采用问卷调查法，对2014～2019年度山东省人工耳蜗救助项目的申请者年龄、新生儿听力筛查情况、早期助听器干预情况进行调查研究，探索开展人工耳蜗救助项目需加强的工作。

1 研究对象

2014～2019年山东省人工耳蜗救助项目共5358例申请者。采用按年度分层随机取样的方法，抽取每年度11%申请者共600例进行调查研究。各年度申请者总人数及抽样对象人数见表1。

2 研究方法

采用问卷调查法，对《山东省人工耳蜗康复救助项目申请表》进行数据收集，由专业人员询问，对申请者年龄、新生儿听力筛查和助听器配戴情况进行详细记录。应用SPSS 26.0进行数据录入及统计学分析。

3 研究结果

3.1 申请者年龄分布

申请者平均年龄43.4±43.4月，最小月龄7个月，最大月龄215个月。各年份申请者平均月龄见表1，2016年平均月龄最大，2019年平均月龄最小。2017～2019年申请者平均月龄有变小趋势（小于40月龄）。

表1 各年度申请者总数、抽样人数及申请平均月龄表

申请者年龄分布见表2，1岁以内和1～2岁的人数最多，分别占26.0%和21.7%，随着年龄增大，申请人数逐渐减少。

表2 申请者年龄分布情况[n(%)]

3.2 申请者新生儿听力筛查情况

本样本中完成新生儿听力筛查初筛597例（99.5%），通过89例（14.9%），未通过508例（85.1%）；完成新生儿听力复筛316例（62.2%），通过19例（6.0%），未通过297例（94.0%）；转诊238例，转诊率达80.1%。按照原卫生部《新生儿疾病筛查技术规范》（2010版）要求，所有新生儿出生后48小时至出院前需完成听力初筛，初筛未通过者及漏筛者于42天内回原筛查单位或指定医院进行复筛。复筛未通过者在3月龄时应用听性脑干反应（ABR）进行听力诊断。

3.3 申请者助听器配戴情况

本样本中配戴助听器者419例（69.9%），其中双耳配戴196例（32.7%），单耳配戴223例（37.2%），配戴平均月龄为17.8月，平均每天配戴时长比例：<4小时为65.3%，4～8小时为27.2%，≥8小时为7.5%；未配戴助听器者181例（30.1%）。

3.4 父母文化水平对申请者申请项目年龄的影响

父母文化水平绝大多数集中在高中及以下水平，父亲占比83.0%，母亲占比85.0%；专本及以上水平分别占17%和15%。父亲及母亲的文化水平分布较一致。

采用独立样本t检验，对父母文化水平不同的申请者年龄进行差异性检验。结果表明，申请者年龄在父亲和母亲文化水平上均有极显著差异（t父=3.9，P父=0.000；t母=3.8，P母=0.000），父母文化水平在高中及以下申请者年龄明显大于父母文化水平在专科及以上，见表3。

表3 父母文化水平不同的申请者平均月龄（±sD）

表3 父母文化水平不同的申请者平均月龄（±sD）

父亲母亲高中及以下47.0±45.646.7±45.2专本及以上26.6±24.125.5±24.2

3.5 城乡分布对申请者年龄的影响

居住在城市（市、县级市区内）的申请者188人（31.3%），农村（县级以下市区以外）412人（68.7%），城乡比例差异较大（χ2=65.021，P=0.001），农村数量明显高于城市。

采用独立样本t检验，对不同居住地区的申请者年龄进行差异性检验。结果表明，城市和农村申请者年龄差异显著（t=-2.771，P=0.006），城市申请者申请年龄（35.4±39.8月）明显小于农村（47.2±44.5月）。

4 讨论

4.1 3岁及以内申请者人数最多，申请者年龄逐年小龄化

申请者中3岁以内有362例（60.3%）、3～6岁131例（21.8%），学龄期申请者6～18岁有107例（17.9%）。申请者中学龄前人数明显高于学龄期，3岁及以内申请者人数最多。自2014年起山东省加大听障儿童人工耳蜗救助项目的力度，申请者年龄由原来的1～6周岁放宽至17周岁以下，取消家庭经济收入、地域和名额限制，加大人工耳蜗植入手术费和康复机构训练经费的拨付，增加人工耳蜗植入体的选择种类和定点手术医院数量。2016年山东省残疾人联合会采取入户调查、逐户摸排的方式开展听障儿童普查、宣教，实施“发现一例，救助一例”政策，致使人工耳蜗救助项目申请人数达到了6年来的最高峰，申请者年龄（73.7±59.7月）的跨度也最大。2017～2019年申请者平均年龄逐渐小龄化，2019年（30.9±37.8月）达到6年最小，该项目在早期干预方面取得显著成效。

4.2 申请者新生儿听力筛查复筛完成率偏低，结果存在一定假阴性

本次调查中申请者完成新生儿听力筛查初筛597例，初筛完成率为99.5%，初筛覆盖率较高。初筛通过89例，通过率为14.9%，未通过508例，未通过率为85.1%；完成听力复筛316例，复筛完成率为62.2%，复筛通过19例，通过率为6%，未通过297例，未通过率为94%。新生儿听力筛查复筛完成率偏低。通过询问病史，发现导致复筛完成率偏低的原因有三：一是有些听障儿童家长在新生儿听力筛查未通过时对筛查、诊断及治疗采取了非依从性和非理智的应对姿态，表现出漠视、逃避、万念俱灰等现象[3，4]；二是受家长的认知程度和筛查费用等限制[5]；三是与机构筛查结果告知和病例追访不到位有关。在新生儿听力筛查初筛和复筛通过的结果中存在一定假阴性。导致假阴性的主要原因有二：一是基层医疗机构新生儿听力筛查普遍使用OAE。此筛查法可检测出耳蜗病变导致的听力损失，无法检测出听神经病导致的听力损失。二是耳声发射检测法易受操作人员技术和工作态度影响，导致测试结果不准确现象发生。对于听神经病常用的听力筛查诊断方法应为OAE联合AABR（或ABR）共同筛查，这样可提高听力筛查的准确性和可靠性，降低漏诊率和误诊率[6，7]；应用新生儿听力及耳聋基因筛查[8]，可缩短筛查时间，提高确诊率。

4.3 助听器早期干预时间较晚

30.1%申请者未配戴助听器，69.9%申请者配戴了助听器，其中单耳配戴率为37.2%，双耳配戴率为32.7%。配戴助听器的平均月龄为17.8个月，每天配戴时长4小时以下为65.3%，4～8小时为27.2%，8小时以上为7.5%。可见，申请者早期干预情况不容乐观，助听器配戴比率偏低，配戴月龄偏大，配戴时长较短。通过问卷调查分析，主要原因归纳为：一是受家长认知程度和经济条件限制，新生儿听力筛查未通过，家庭采取漠视态度，直到儿童语言期发展发现孩子仍不会说话才引起重视；二是儿童被诊断为重度或极重度听力损失后，家长万念俱灰或不承认事实，放弃干预；三是基层医生给予不正确的干预理念灌输，导致家长放弃早期的助听器干预。针对重度感音神经性听障婴儿可实施“1-2-3月干预模式”，即第1月完成听力筛查；第2月完成听力诊断；第3月验配助听器，根据需要，择期进行人工耳蜗手术[9]。这样做的目的是使听障婴儿幼最大限度获得听觉，加以科学的听觉言语康复训练可使其获得正常或接近正常的言语交流能力以及良好的认知发育，最终融入主流社会[10]。

4.4 父母文化水平和城乡分布对申请者年龄的影响

本研究发现，父母文化水平对申请者申请项目年龄影响显著，专科及以上文化水平父母的申请者年龄明显比高中及以下父母的申请者小，这可能是因为文化水平高的父母在面对新生儿听力筛查未通过的结果时有较好的依从性，积极进行复筛、诊断，及时采取正确的干预方法并申请救助项目。部分文化水平偏低的父母在面对新生儿听力筛查未通过的结果时，采取漠视或等待等非依从性态度，不复筛不确诊，存在逃避心理，导致申请年龄延迟。

城乡分布对申请者的年龄有显著影响，居住在城市的申请者年龄（35.4±39.8月）明显小于农村（47.2±44.5月）。农村医疗机构筛查技术水平明显低于城市，部分医疗机构告知行为不到位，导致农村家长对新生儿听力筛查结果不知情、复筛率低。山东省是我国人口大省，农村人口较多，各地区经济发展不平衡，医疗资源不均衡，加强农村听障儿童家庭早期听力干预知识宣教，提升偏远农村医疗机构的听筛技术，加大病例追踪力度是亟待解决的问题。

5 结论

通过此次调研分析，发现山东省人工耳蜗救助项目让大多数农村重度以上听损申请者得到救助，达到了项目初衷。但也发现申请者家庭存在早期干预意识薄弱、新生儿听力筛查复筛率偏低、申请者助听器早期干预较晚等问题。这对下一步深入开展人工耳蜗救助项目提供了方向。政府需加强对农村听障家庭早期干预知识的宣教力度，促进《山东省残疾儿童康复救助实施办法》（鲁残联发[2020]28号）中“卫生健康系统与残联系统信息共享”工作落到实处，建议共同建立听障儿童数据共享、追踪系统，加大追踪力度，争取在听障新生儿确诊时助听器救助项目可及时介入，实现助听器早期干预目标，构成听力筛查、早期诊断和早期干预闭合环。