“前后配穴”温针法治疗产后耻骨联合分离症1例

戴倩雅，杨倩怡

（中山市人民医院南朗分院，广东 中山 528400）

产后耻骨联合分离症是临床上最常见的产后骨盆损伤性疾患，其病理基础为耻骨联合间隔超过生理范围，主要临床表现为耻骨联合处疼痛、触痛，活动及负重时疼痛加重，翻身困难，行走不便，伴有腰背部和下肢的放射痛［1］。轻者可在产后自行缓慢恢复，故临床关注较少，国内相关文献报道较少；重者恢复期漫长，甚至无明显恢复，可伴有严重的腰背部、臀部疼痛，行走困难等，影响日常生活，需尽快手术治疗［2］。产后耻骨联合分离症归属于中医学“产后身痛”范畴，病机主要表现为气虚血瘀［3］，笔者认为该病当从“虚”、从“瘀”论治，治疗上应以“补气生血调其本，活血祛瘀治其标”为法。笔者运用“前后配穴”温针法治疗产后耻骨分离症取得显著疗效，现从产后耻骨分离症病因病机入手，结合临床验案1例，探讨产后耻骨分离症的临床治疗思路。

1 病因病机

产后耻骨联合分离症发生在妇女产后营血大亏之际，与妇女产褥期的生理特点紧密相关。因妇人产后气血虚弱、元气亏损，经脉失于濡养，风、寒、湿邪乘虚内侵机体，稽留骨盆、经络，使气血凝滞，筋脉失养或阻滞经络而致［4］。

具体而言，该病发病具有下列三个病因病机特点：一是正虚，二是血瘀，三是风寒湿邪。产后耻骨联合分离是建立在气血津液虚损的基础上发生的，正虚是发病的本质，如《女科精要》中记载“产后身痛者，是血虚而不能荣也”［5］；《校注妇人良方》认为“产后遍身痛者，由气虚百节开张，血流骨节，以致肢体沉重不利，筋脉引急”［4］。孕期气血凝聚胞宫滋养胎儿，分娩过程耗气耗血，加之产后恶露并行，乳汁分泌，则进一步加重产后气血亏虚程度。又产后妇女气血亏虚，经脉失养，五脏虚损，气虚则行血乏力，气机升降失常，瘀血内停，阻滞关节，不通则痛；津血耗伤，关节失于濡养，不荣则痛。亦如《女科要旨》云“产后百节开张，败血走流诸处，留停日久不散，结聚成此疼痛”［6］；《陈素庵妇科补解》认为：“产后遍身疼痛，因产时损动，血气升降失常而留滞关节，筋脉引急，是以遍身疼痛也。”［7］故“血瘀”是产后身痛发生的关键。《内经》有云“风寒湿三气杂至，合而为痹”，《女科经纶》云“去血过多，虚而风寒袭之，亦为疼痛”［8］，风寒湿邪外侵机体是产后身痛发生的外在因素。妇女生产后气血亏虚，营卫失和，腠理空豁，风寒湿邪得以留恋、深入，闭阻经脉，阻碍气血正常运行，不通则痛。综上，产后耻骨联合分离的发病是以正虚为本，瘀血内停、风寒湿邪侵袭虚体为标，证属本虚标实。

2 临证验案

患者，女，36岁，经产妇，2020年5月7日顺产一子，产后出现耻骨联合部疼痛1个月余，疼痛呈持续性，弯腰、翻身、行走时疼痛明显加重，活动受限。骨盆X片提示耻骨联合分离，距离约14.1 mm，余骨盆骨质未见明显异常（见图1）。经药物止痛、卧床休息、骨盆带矫正、运动疗法等治疗后效果不甚理想，其后又经外院针灸治疗未见明显疗效，仍因疼痛不能站立及行走。经人介绍于6月12日前来就诊，患者由轮椅推入诊室，精神稍倦，面色无华，唇色稍暗，诉耻骨联合部疼痛，站立、翻身、弯腰等动作时疼痛明显加重，活动受限，难以行走，因疼痛受限而致产后以来一直使用轮椅。疼痛剧烈时伴有冷汗出，稍稍活动随即汗多。怕风，无畏寒。母乳喂养，乳汁分泌量一般。恶露大致正常。纳眠一般，小便不耐憋，大便难，稍硬，2～3天/次，乏力。舌淡暗，苔薄白，脉沉细。查体：心肺查体未见特殊异常。疼痛数字评价量表（NRS）评分为9分。脊柱无畸形、活动度正常，腰骶部棘旁压痛及明显叩击痛。四肢未见畸形，未见肌肉萎缩，四肢肌张力正常，肌力5级。耻骨联合加压试验阳性，骨盆分离试验阳性。西医诊断：产后耻骨联合分离症；中医诊断：产后身痛，证属气虚血瘀，治疗以“益气养血，活血祛瘀”为法。

图1 患者治疗前骨盆X片

治疗给予“前后配穴”温针法联合推拿手法，取穴：天枢（双）、中极、关元、气海、髀关（双）、肾俞（双）、次髎（双）。先取仰卧位，针刺天枢（双）、中极、关元、气海、髀关（双），针刺得气后，施以捻转补法，随即将艾炷置于针柄上，施以温针灸疗法，灸一壮；灸毕后，缓慢助患者翻身，取俯卧位，针刺肾俞（双），次髎（双），针刺得气后予温针法，灸至透热到小腹或骨盆，3壮毕后，患者诉整个盆腔缓缓热感，可出针。一次治疗后患者疼痛明显缓解，可缓慢自行翻身、坐起，搀扶下可站立及行走，仅诉站立及行走时疼痛明显，NRS评分为4分，嘱3天后返院行第二次治疗。依前法行第二次治疗，治疗结束后，患者可独自站立及行走，不需要他人辅助，耻骨联合部疼痛感基本缓解，NRS评分为1分。6月18日复查骨盆X线提示：骨盆骨质未见明显异常，原耻骨联合分离已恢复正常（见图2）。1个月、3个月后电话随访均未见复发。

图2 患者治疗后骨盆X片

3 讨论与体会

3.1 从阴引阳，从阳引阴，前后配穴《素问·阴阳应象大论》曰“故善用针者，从阴引阳，从阳引阴，以左治右，以右治左，以我知彼，以表知里，以观过与不及之理，见微得过，用之不殆”。疾病产生的本质是阴阳失衡，针灸治疗疾病的基本原则在于调和阴阳，所谓“阴平阳秘，精神乃治”。《类经》云“阴阳之义，不止一端，如表里也，气血也，经络也，脏腑也，上下、左右有分也，时日之旺衰有辨也”［9］，对于针灸之阴阳的临床应用不仅局限于脏腑经络的阴阳属性，也包括了取穴部位的阴阳、针刺手法的阴阳、针刺时辰的阴阳等。前后配穴法，即腹背阴阳配穴法、俞募配穴法，是指将人体前部（腹部）和后部（背部）的腧穴配合应用来治疗疾病的一种配穴方法。该法起源于“偶刺法”，最早在《灵枢·官针》中有记载“以手直心若背，直痛所，一刺前，一刺后，以治心不痹”［10］。《难经集注》云：“腹为阴，五脏之募皆在腹。故云募皆在阴。背为阳，五脏之俞皆在背，故云俞皆在阳。五内有病，则出行于阳，阳俞在背也。外体有病，则入行于阴，阴募在腹也，故针法云，从阳引阴，从阴引阳，此之谓也。”［11］腹为阴位，背为阳位，天枢、中极、关元、气海穴位于腹部，属阴；肾俞、次髎位于背部，属阳；前后相配伍，可起到“从阴引阳，从阳引阴”的作用，具有调和阴阳、疏通经络、调畅脏腑气血的效果。

产后耻骨联合分离症主要临床表现为疼痛，乃因体虚受邪，筋脉引急所致，既有气血之“不荣”，也有气血之“不通”。前述案例所取天枢、关元、气海、中极均是人体腹部的重要腧穴，除天枢外，其余三穴均位于任脉上。任脉在人体前正中线，其起于胞中，出于会阴，与肾经膀胱经相会，沿脊里上行，乃“阴脉之海”，取关元、气海扶正补虚，中极属膀胱经募穴，是膀胱之气积聚的部位，具有调节膀胱功能的作用。天枢属于腹募穴，是足阳明胃经经气积聚之处，刺激天枢穴可以从阴引阳治疗弯腰、翻身困难等腰痛不适症状。临床研究表明天枢配肾俞治疗腰痛有显著疗效［12］。从肌筋膜的角度而言，腹直肌和腰肌通过筋膜包绕相连，深刺天枢穴达腹直肌层面筋膜可以缓解腰肌的紧张与痉挛，起到调整脊柱动态平衡的作用，改善腰痛症状［13］。背部所取之肾俞、次髎位于足太阳膀胱经上，太阳为巨，阳气化生精微，内可以养神，外可以柔筋，是故所以“主筋所生病”症。针刺肾俞、次髎具有补肾强腰、调理冲任、活血祛瘀的功效。其中次髎治疗妇科相关疾病历代医家均多有记载，如《针灸大成》载“八髎总治腰痛，兼治肠、胱，疝气、淋浊、带下、月经病，二便不利等局部之病”［14］。现代医学研究得出，针刺次髎穴可直接刺激子宫阴道丛发出的神经纤维，通过对神经的刺激作用起到调节子宫功能、调节盆底功能［15-16］。可见，在穴位的选用上既兼顾养气血，亦不离畅经络，谨守前后配穴的取穴原则，从阴引阳，从阳引阴，以达其“和”。

3.2 注重胃经经穴运用，以调气血止痹痛 《灵枢·营卫生会》云“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身，莫贵于此”，强调了气血由脾胃化生以奉养全身。李杲《脾胃论》中尤重脾胃，提出“内伤脾胃、百病由生”，突出了调理脾胃功能以助气血化生有源在疾病治疗中的重要性。正虚是产后耻骨联合分离发病的本质，治疗上当以扶正为本，而扶正需以调脾胃、养气血为重［17］。

天枢、髀关均在足阳明胃经上，足阳明胃经为多气多血之经脉，针刺该经穴位可以补益中气，健脾养胃，后天脾胃之本健运则气血化生有源，促进受纳水谷输化精微，先天之本得到补充、供养。另《经穴命名浅解》对髀关位置记载为“通内达外之处为关，膝上的大骨名髀，上端为杵，接柱髀枢，下端为槌，连接于胻骨，穴适当二者交关之处，因名髀关”［18］，髀关处于大腿两侧，骨盆两旁，对骨盆相关疾病具有良好治疗作用。历代医家中均有记载：《铜人腧穴针灸图经》载其主治“痹厥，股内筋络急”［19］；《针灸聚英》载其主“腰痛，足麻木，痿痹，小腹引喉痹”［20］。天枢乃脾胃升降之枢纽，斡旋中焦，升降相和。左、右天枢各为所主，枢机始动，阴阳平和，右天枢主胃，以降为和，左天枢主脾，以升为用［21］。天枢通过升降气机而调理脾胃，肝肾之阴随脾气左升，心肺之阳随胃气右降，则脾升胃降，升降有常，一气周流，气血化生源源不绝。此外，有医家指出“产后身痛，或临产之时，生理不顺，忧恐思虑，内伤其神，辗转反侧，外劳其形，内外俱伤，形神皆瘁而致”［22］，情绪因素影响产后身痛的发展与预后。女子以肝为先天之本，肝藏血，主疏泄，体阴用阳。天枢从位置上看，亦位于带脉之上，带脉与足阳明胃经经气相会于天枢穴，而冲、任、督三脉一源三歧，皆络带脉，故后天化生的精血通过天枢濡养周身，则肝胆气血疏泄有源，从而顺达气机，调和气血，痹痛得缓。

3.3 重视灸法的运用 艾灸是通过艾叶制成的艾条、艾炷的燃烧，产生温热效应，刺激人体特定的腧穴，激发经气，从而起到温经通络、补虚固脱、升阳举陷、活血祛瘀、祛寒止痛等功效，达到防病治病的一种特色外治疗法。燃烧的载体——艾，气味芳香，入脾、肾、肝经，具有温通经络、活血化瘀等药理作用。产后耻骨联合分离属本虚标实之证，气血虚弱为本，风寒湿之邪乘虚侵入机体为标，治疗方法选用上需充分考虑患者产后“多虚多瘀”的病机特点。灸法的运用不仅能扶正固脱，温通气血，还可以祛风寒湿之外邪，兼顾了调本治标，故笔者在治疗产后耻骨分离上尤其重视艾灸的使用，灸量的大小要以患者感到下腹部或盆腔有缓缓热感为宜。温针灸可使艾炷燃烧的温热效应通过针体传入穴位，具有更强的温通经脉、行气活血作用，尤善治寒湿腰痛之证。现代研究认为，温针灸具有良好的消炎镇痛作用，艾绒燃烧时产生的温热效应通过针灸针传达到相关穴位，可刺激穴位释放拮抗炎性反应的细胞因子，减少机体对炎性反应刺激的敏感程度，从而提高痛阈，起到缓解疼痛的作用［23］。另外，温针灸传达更多的温热效应，改善局部血液循环，组织代谢加强，促进炎性渗出物质的吸收与退变组织的修复［24］。

产后耻骨联合分离发病率较低，故暂未进行系统对照研究。笔者十余年来在临床工作中仅遇近10例此类患者，均采用“前后配穴”温针法治疗，疗效显著，可有效恢复盆底功能，缓解疼痛，改善患者生活质量。目前仅是作为个案分享，往后的工作中仍需要继续完善该类病例的收集，进行随机对照试验，以便推广应用。