特发性腕管综合征患者正中神经硬度与神经传导的相关性研究

刘慧敏，肖雨雄，姚远健，延 根

（1.汕头大学医学院附属粤北人民医院超声诊断科，肌电图室，广东 韶关 512025；2.厦门医学院第二附属医院放射科，福建 厦门 361000）

腕管综合征（carpal tunnel syndrome，CTS）是常见的腕部和手部疼痛性疾病，主要累及拇指、示指、中指和无名指的桡侧缘，主要症状是腕和手部疼痛、麻木或刺痛。其风险因素包括创伤、类风湿性关节炎、痛风性关节炎、妊娠、慢性肾病等［1］。特发性CTS特征是无确切可识别的疾病导致的正中神经卡压性疾病，其常见症状是沿手部正中神经分布区域的刺痛感。体格刺激性检查如Tinel征和Phalen征在该病的诊断中存在争议。多项研究认为，神经传导检查在CTS的诊断中有较高的敏感度、特异度，常被临床视为诊断CTS的金标准［2-3］。本研究探讨特发性CTS患者正中神经硬度与神经传导是否存在相关性，以评价声触诊成像定量（virtual touch tissue imaging quantification，VTIQ）技术诊断特发性CTS的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2018—2020年粤北人民医院诊治的特发性CTS患者37例（61只腕关节）为CTS组，其中男27例，女10例；年龄41～70岁，平均（52.3±6.7）岁。诊断标准根据美国骨科医师学会指南［4］，排除类痛风性关节炎、风湿性关节炎、神经纤维脂瘤性错构瘤、手术史及家族性疾病等。另选择20例（40只腕关节）健康志愿者为对照组，其中男9例，女11例；年龄27～72岁，平均（49.8±10.2）岁。该研究经医院伦理委员会批准（伦理号KY-2018-045），参与者均知情同意。

1.2 仪器与方法

1.2.1 超声检查 采用Siemens Acuson OXana2型彩色多普勒超声诊断仪，配置ARFI-VTQ检测系统，线阵探头9L-4，探头频率4～9 MHz。受检者取坐位，上臂及手腕平放于检查床上，掌心朝上，指关节呈屈曲位，腕部加放导声垫，探头放于导声垫，以豆状骨和舟状骨及月骨为骨性标志，在近豌豆骨水平测量正中神经横截面积（cross-sectional area，CSA），测量3次，取平均值。在近豌豆骨水平定位正中神经，探头旋转90°行矢状位检查，沿神经长轴启动ARFI软件VTIQ模式，利用肘部做支撑，腕部力量轻提探头，目的探头与导声垫间压力忽略不计，探头与图像稳定后按update键，获取VTIQ速度模式图，启动测量键，测量取样框放置于近豌豆骨水平正中神经，测量3次正中神经剪切波速度（shear wave velocity，SWV），取平均值。所有成像技术均按照欧洲超声医学与生物学联合会（European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology，EFSUMB）和中华医学会超声分会发布的弹性成像规范及指南进行［5-6］。

1.2.2 神经传导检查 应用海神NDI-092四导肌电诱发电位仪，室温25～30 ℃，患者仰卧于检查床上，上肢外展，掌心向上，皮温正常。刺激电极置于手腕部，记录电极放于拇短展肌，刺激电极与记录电极间距离约6 cm。测定正中神经末端运动潜伏期（distal motor latency，DML）。采用顾玉东［7］神经传导诊断标准，以DML＞4.5 ms为阳性。所有操作均按照实用肌电图学推荐方法［8］进行。

1.3 统计学方法 应用SPSS 22.0软件进行统计分析。计量资料以表示；组间差异行独立样本t检验。SWV与CSA、DML行Spearman相关性分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

CTS组正中神经回声较对照组降低，神经增粗、肿胀，神经外膜回声增强（图1a，1b），CSA值增大（t=-6.94，P＜0.01）（表1）。对照组正中神经表现为以蓝绿色彩阶为主（图2），CTS组以黄红色彩阶为主（图3），CTS组SWV值较对照组增快（t=-9.14，P＜0.01）（表1）。Spearman相关性分析显示，正中神经SWV值与DML、CSA均呈正相关（r=0.357，P=0.005；r=0.690，P＜0.001）（图4，5）。

图1 女，65岁，腕管综合征（CTS）组 图1a 正中神经横截面积（CSA）图像，显示正中神经增粗，神经束CSA约19 mm2 图1b 正中神经矢状面图像，神经于近豌豆骨水平肿胀增粗，腕管内神经扁平，神经外膜回声增强 图2 女，45岁，对照组，正中神经以蓝绿色彩阶为主，对比图像左侧弹性比对柱，剪切波速度（SWV）值约2.88 m/s 图3 女，51岁，CTS组，正中神经以黄红色彩阶为主，SWV值约4.31 m/s 图4 SWV和末端运动潜伏期（DML）之间的相关性 图5 SWV和CSA之间的相关性

表1 2 组SWV 及CSA 值比较（）

表1 2 组SWV 及CSA 值比较（）

注：CTS，腕管综合征；SWV，剪切波速度；CSA，正中神经横截面积。

3 讨论

正中神经的功能是确保支配手腕部运动、感觉等神经冲动的快速有效传导。正中神经是有髓神经纤维，其神经纤维轴突的髓鞘化可实现神经冲动跳跃式传导，跳跃式传导方式可加快正中神经冲动的传导速度［9-10］。正中神经的髓鞘是指神经轴突外层包裹的脂质膜，是神经冲动的跳跃式传导的结构基础，另外其包裹性结构特点可为轴突提供保护作用，同时髓鞘能分泌神经营养因子为轴突代谢提供营养支持［11］。CTS的病变特征是神经纤维束的脱髓鞘改变。本研究中CTS患者的正中神经DML延长，传导效能降低，提示正中神经髓鞘完整性破坏，而SWV值与DML的相关性说明了神经弹性硬度的变化可侧面反映正中神经脱髓鞘程度的变化。

神经纤维束周围结缔组织对神经纤维束起营养及保护作用，可短暂对抗因肢体姿势改变引起的腕管压力变化［12］。本研究大部分患者是手工业从事者，腕关节长时间处于极端扭曲姿势，使正中神经纤维束周围结缔组织的营养及保护作用失能［12］。有研究报道腕关节的极端扭曲姿势不仅可使患者腕管内的压力增加，还会增加正中神经内部压力；双重作用压力导致正中神经纤维束周围结缔组织内的血管充盈压力增大，引起神经纤维束周围结缔组织内动脉及静脉血运障碍［13］。正常血运供应是神经纤维束维持结构与功能的基础，而神经纤维束形态及结构的正常是神经传导功能正常运行的保障。CTS患者血运障碍导致正中神经内缺血，诱发神经纤维肿胀，同时随着缺血时间的延长，神经出现纤维化，导致其硬度增加［13］。因此，CTS患者缺血所致神经纤维肿胀及纤维化等形态及结构的异常均可导致神经传导功能失常。本研究发现，CTS患者SWV值能定量反映正中神经纤维化及机械弹性硬度的增加。说明SWV值与DML的相关性可定量反映正中神经组织机械结构硬度的改变与正中神经传导功能异常的关系。

近年多项研究发现，近豌豆骨水平正中神经CSA对CTS的诊断具有较高的敏感度、特异度及准确率［14-16］。CTS患者正中神经受到慢性持续卡压后出现神经内部水肿及神经外膜增厚，随时间延长，可出现纤维化等病理生理改变［13］。本研究CTS患者正中神经纤维束回声降低，神经外膜增厚、回声增强。CSA增大的声像特点与其病理形态学改变相符。因此，CTS患者CSA增大可准确定量反映正中神经组织形态学的变化，与既往研究结果一致。本研究中近豌豆骨水平CSA增大与增快SWV值间存在相关性，说明正中神经弹性硬度的增加与神经形态学的变化有关。

本研究局限性：样本量相对较小，未对特发性CTS的诊断进行分度研究，在后续研究中可增加样本量以观察SWV在临床诊断中的效能。

综上所述，特发性CTS患者SWV值与CSA及DML相关性提示神经硬度的增加与神经形态学改变及神经传导的异常有关。VTIQ技术的应用可为CTS的诊治提供更丰富的定量影像学证据。