洞穴式清创术与切开排脓术在亚急性期肉芽肿性乳腺炎患者辅助治疗中的应用比较

徐杰安

(许昌口腔医院/许昌市第二人民医院 外科，河南 许昌 461000)

肉芽肿性乳腺炎(granulomatous mastitis，GLM)是一种非细菌感染的乳腺慢性炎症性疾病，临床主要表现为乳房突发肿块、形态不规则、疼痛等，如治疗不及时，部分患者的肿块会迅速增大，疼痛加剧，甚至出现多个窦道[1]。治疗GLM的方法包括激素治疗、中药治疗及手术治疗等。激素治疗的不良反应发生率及复发率较高；手术治疗效果明显但对乳房外观影响较大；中药治疗可以维持好的乳房形态、保证治疗效果，但具有治疗时间过长、换药疼痛等缺点[2]。有研究显示，手术联合中药治疗GLM不仅可以维持乳房外形，而且效果显著，复发率低，但对手术方式选择的争议较大[3]。本研究比较洞穴式清创术与切开排脓术在亚急性期肉芽肿性乳腺炎患者辅助治疗中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2016年5月至2020年1月许昌市第二人民医院收治的92例亚急性期GLM患者作为研究对象。按照治疗方法将患者分为A组(44例)与B组(48例)。A组：年龄22～39岁，平均(29.01±2.54)岁；体质量51～60 kg，平均(53.41±0.54)kg；单纯肿块型12例，肿块合并脓肿24例，肿块合并乳头溢液8例。B组：年龄23～38岁，平均(29.56±2.72)岁；体质量52～63 kg，平均(55.64±0.48)kg；单纯肿块型15例，肿块合并脓肿23例，肿块合并乳头溢液10例。两组年龄、体质量、脓肿类型比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会审批。患者及家属签署知情同意书。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①参照《非哺乳期乳腺炎诊治专家共识》[4]及临床症状确诊为GLM，且分期为亚急性期；②非哺乳期发病；③患者依从性好，配合度高。(2)排除标准：①伴有乳腺癌；②有严重精神障碍；③临床资料不全。

1.3 治疗方法所有患者手术治疗前30 d服用透脓散治疗，透脓散组成：当归10 g、黄芪15 g、川芎10 g、甘草10 g、穿山甲5 g、皂角刺10 g、蒲公英10 g，每次200 mL，每日2次，早、晚饭后30 min温服，连服10 d。待脓肿局限后辅以手术治疗。给予A组患者洞穴式清创术治疗：用10 g·L-1的盐酸利多卡因注射液(山东华鲁制药有限公司，国药准字H37022147)浸润在脓肿周围，并于切口周围进行局部麻醉后，将散在的病变腺体用灭菌刮勺逐个清除，并彻底清除脓液，用温和的生理盐水冲洗，无菌纱布压迫止血并包扎。给予B组患者切开排脓术治疗：在局部麻醉后，选取乳房脓肿最明显部呈放射状切开，切口不伤及乳晕，分开脓腔间的间隔，用手术尖刀挑开3～5 mm引流口，充分引流，必要时可多口引流，排空脓液后用生理盐水冲洗，止血、包扎。术后对两组患者进行抗感染治疗，指导饮食、卫生方面的注意事项。术后随访6个月。

1.4 观察指标

1.4.1乳房外形、功能、疼痛情况 分别于治疗前及治疗后6个月记录患者的乳房外形、功能、疼痛情况。依据美国JCRT评价标准[5]评估乳房外形：患侧乳房外形、功能很差为差(0～2分)；患侧与健侧有明显差别为一般(3～5分)；患侧与健侧差别微小为良好(6～8分)；患侧乳房与健侧基本一致为优秀(9～10分)。由医院自制测评表从乳头感觉、再哺乳功能评价乳房功能，满分10分，分值越高表示功能越好。参考疼痛数字评价量表(numerical rating scale，NRS)[6]评估乳房疼痛程度，满分10分，分值越高表示疼痛越显著。

1.4.2疗效 治疗后乳腺肿块消失，超声显示无病灶残留，且6个月不复发为痊愈；治疗后，乳腺肿块显著缩小，疼痛症状明显缓解为有效；治疗后在其他部位出现新发病灶，乳腺肿块无明显缩小为无效。总有效率为痊愈率与有效率之和。

1.4.3病程、复发 病程为从接受治疗的时间到临床治愈的时间。复发：治疗一段时间后在乳房同个部位出现新发病灶，检查时间为6个月后。

2 结果

2.1 乳房外形、功能、疼痛情况治疗前，两组乳房外形评分、乳房功能评分、NRS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组乳房外形评分和乳房功能评分高于治疗前，两组NRS评分低于治疗前(P<0.05)；治疗后，观察组乳房外形评分高于对照组，观察组NRS评分低于对照组(P<0.05)；治疗后，两组乳房功能评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后乳房外形、功能、疼痛情况比较分)

2.2 总有效率治疗后，对照组痊愈24例，有效12例，无效8例；治疗后，观察组痊愈28例，有效18例，无效2例。观察组治疗总有效率[95.83%(46/48)]较对照组[81.82%(36/44)]高(χ2=4.654，P=0.031)。

2.3 病程观察组病程[(5.64±1.23)个月]较对照组[(8.21±1.54)个月]短(t=8.792，P<0.001)。

2.4 复发随访期间，观察组复发率[4.35%(2/46)]较对照组[22.22%(8/36)]低(χ2=6.026，P=0.014)。

3 讨论

GLM是一种慢性炎症性的乳房良性疾病，多发于30岁左右的非哺乳期妇女，近些年其发病率逐渐上升，病因至今尚未明确。该病是自身免疫性疾病，与乳汁诱发的超敏反应、口服避孕药、感染、创伤、泌乳素水平升高等因素有关[7]。该病不仅会引起患者乳房红肿、破溃、疼痛，严重时还会导致乳腺脓肿、形成窦道等，对患者的身心健康和生活质量造成了极大影响[8]。为改善患者预后，临床需采取合适、有效的方案对患者进行治疗。

亚急性期GLM的主要病变为乳腺小叶内出现多发微小脓肿，在乳房内形成炎性肿块，临床治疗以激素、手术、中药为主，但均有一定的局限性。有研究显示，手术辅助中药治疗GLM的效果更理想，复发率更低，但对手术方式的选择尚无统一意见[9]。切开排脓术是直接将脓肿的明显部位切开引出脓液，创口较大，影响乳房外形，且术后易复发；洞穴式清创术精准到每个病灶，用刮勺彻底清除每个病灶坏死组织及炎性肉芽组织，效果更为理想。本研究结果显示，观察组治疗后乳房外形评分高于对照组，NRS评分低于对照组，病程短于对照组。这表明洞穴式清创术在亚急性GLM辅助治疗中可以更加有效地减轻患者的疼痛，维持乳房外形，缩短治疗时间。程旭锋等[10]研究显示，洞穴式清创术在治疗亚急性肉芽肿性小叶性乳腺炎时可以有效缩短患者病程，对患者体征的改善效果较好，术后乳房美容效果更佳，与本研究结果相符。观察组患者治疗总有效率高于对照组，复发率低于对照组。这表明洞穴式清创术在保证治疗效果的同时，可以降低疾病复发率，减少其他部位病灶的出现。

综上所述，洞穴式清创术与切开排脓术在亚急性期GLM患者辅助治疗中均有良好的效果，但洞穴式清创术可以更好地维持乳房外形，缩短病程，减轻患者痛苦，减少复发。