原子宫瘢痕修剪联合子宫切口双层连续缝合在剖宫产术中的应用价值

王丽

(宁陵县妇幼保健院 妇产科，河南 商丘 476700)

正常健康女性子宫肌层较厚，子宫内膜一般不会向肌壁突起形成憩室。剖宫产后肌层受损、愈合不良时，子宫内膜可向肌壁突起形成子宫瘢痕憩室，其中多次剖宫产、阴道试产产程延长、多胎妊娠、胎膜早破、贫血等均为子宫愈合不良的影响因素[1]。同时，剖宫产切口位置、缝合技术直接影响术后子宫切口愈合情况。有研究显示，子宫切口双层连续缝合较单层缝合的效果更好[2]。再次剖宫产孕妇的原子宫瘢痕会影响子宫切口血供，增加子宫瘢痕憩室的再次发生风险，不利于改善远期预后。因此，术中修剪原子宫瘢痕对预防子宫切口瘢痕憩室的再次发生具有重要意义。本研究探讨原子宫瘢痕修剪联合子宫切口双层连续缝合在剖宫产术中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年2月至2019年2月宁陵县妇幼保健院接收的85例再次行剖宫产术的孕妇。根据手术方案将患者分为对照组(41例)和观察组(44例)。对照组：年龄25～35岁，平均(29.92±2.33)岁；孕周37～41周，平均(38.98±0.85)周；体质量指数26.7～31.5 kg·m-2，平均(28.54±0.73)kg·m-2；术前合并阴道炎21例；胎儿出生体质量3 013～3 825 g，平均(3 429.37±133.62)g。观察组：年龄24～36岁，平均(30.21±2.42)岁；孕周37～41周，平均(39.08±0.91)周；体质量指数26.2～31.9 kg·m-2，平均(28.63±0.81)kg·m-2；术前合并阴道炎23例；胎儿出生体质量3 045～3 782 g，平均(3 395.75±121.51)g。两组年龄、孕周、体质量指数、术前合并阴道炎情况、胎儿出生体质量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会批准通过。孕妇及家属对本研究知情，签署同意书。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①再次剖宫产且为择期手术；②平时月经正常；③足月产；④单胎妊娠；⑤年龄18～40岁。(2)排除标准：①合并妊娠期高血压疾病、肝内胆汁淤积等严重并发症；②胎儿窘迫、子宫内膜病变；③术中或术后大出血；④认知异常；⑤孕未满37周；⑥术中发现原子宫切口过低或子宫前壁严重粘连。

1.3 治疗方法

1.3.1对照组 接受子宫切口双层连续缝合。选择子宫下段原剖宫产切口上方约1 cm处进入宫腔，胎儿娩出后清理宫腔，选择1号可吸收线以连续锁边方式缝合切口处子宫肌层全层，然后以连续褥式内翻缝合子宫浆膜层、浅肌层，针距1.5 cm，注意松紧适度，距离切缘1 cm。

1.3.2观察组 在子宫切口双层连续缝合基础上联合原子宫瘢痕修剪。于子宫下段原剖宫产切口处进入宫腔，胎儿娩出后清理宫腔，下推膀胱，修剪原切口瘢痕组织，剔除全部瘢痕组织及薄弱子宫肌壁，促使解剖结构恢复，重建切口周围血供。选择1号可吸收线以连续锁边方式缝合切口处子宫肌层全层，然后以连续褥式内翻缝合子宫浆膜层、浅肌层，针距1.5 cm，注意避开子宫内膜，松紧适度，距离切缘1 cm。确认子宫及两侧附件无异常出血，逐层关腹，术后常规预防感染。

1.4 观察指标(1)术中失血量、恶露持续时间、肛门排气时间、手术时间、住院时间。(2)术后6～12个月阴道异常出血情况，包括经期延迟、月经过多、经后异常出血等。(3)术后1 a子宫瘢痕憩室再次发生情况，借助超声检测憩室大小及残余子宫肌层厚度。方法：嘱患者排空膀胱，取截石位，以阴道三维超声测量子宫矢状面瘢痕憩室宽度及深度、横切面瘢痕憩室长度以及憩室厚度。

2 结果

2.1 手术相关指标两组术中失血量、恶露持续时间、肛门排气时间、手术时间、住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组手术相关指标比较

2.2 阴道异常出血情况术后6～12个月，对照组出现经期延迟3例，月经过多5例，经后异常出血2例；术后6～12个月，观察组出现经期延迟2例，经后异常出血1例。观察组术后阴道异常流血发生率[6.82%(3/44)]较对照组[24.39%(10/41)]低(χ2=5.059，P=0.025)。

2.3 子宫瘢痕憩室再次发生情况观察组子宫瘢痕憩室再次发生率[2.27%(1/44)]较对照组[19.51%(8/41)]低(χ2=4.996，P=0.026)。

2.4 憩室大小及残余子宫厚度观察组憩室小于对照组，残余子宫肌层厚度厚于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组憩室大小及残余子宫厚度比较

3 讨论

子宫瘢痕憩室是剖宫产的远期并发症，一般认为子宫瘢痕憩室的产生与既往剖宫产时机与位置选择、产程、缝合等因素有关。相关因素干扰剖宫产后子宫切口愈合，导致局部肌层不连续或组织薄弱，形成囊袋样结构。子宫瘢痕憩室多在剖宫产后6个月左右发生，由于诊断方式及标准的不同，对子宫瘢痕憩室发病率的报道存在一定差异，平均为7%[3-4]。子宫瘢痕憩室可导致阴道异常出血，出现经期延迟、月经过多、经后异常出血，促进继发性不孕、慢性盆腔痛、性交后出血、憩室妊娠等并发症的发生，降低患者的生活质量。

部分剖宫产子宫切口愈合良好的患者仅存在线性、平坦瘢痕或肉眼看不出明显瘢痕，再次剖宫产时几乎感觉不到变化。子宫切口愈合不良患者会出现瘢痕纤维组织增生，组织硬度提高，延展性下降，平滑肌减少。剖宫产子宫切口瘢痕术后3～6个月逐渐成熟，子宫解剖结构基本恢复，但瘢痕化所需时间更长，具体时间尚未明确。本研究对再次行剖宫产术患者随访1 a，结果显示观察组子宫瘢痕憩室再次发生率低于对照组，憩室较对照组小，残余子宫肌层厚度较对照组厚。这表明原子宫瘢痕修剪联合子宫切口双层连续缝合有助于预防子宫瘢痕憩室的再次出现，可缩小憩室，增加残余子宫肌层厚度。妊娠晚期子宫下段牵拉易造成肌层侧面撕裂，因此二次剖宫产时需对瘢痕薄弱处进行缝合。子宫切口双层连续缝合临床较为常用，可有效缩短术后恶露持续时间[5]。子宫切口双层连续缝合可加固原瘢痕薄弱处，确保子宫壁完整并增加子宫壁厚度。修复断裂的肌肉组织有助于促进切口愈合，减少子宫憩室的再次发生。相关研究指出，剖宫产行子宫切口双层连续缝合可明显减少术后盆腔粘连及子宫憩室的发生，促进切口愈合[6]。但剖宫产子宫切口瘢痕以纤维组织为主，血运灌注、氧合均减少，不利于再次剖宫产子宫切口愈合。相关研究指出，经阴道子宫憩室修补术可彻底清除憩室病灶，降低憩室复发率及术后并发症的发生率，促进术后恢复[7]。本研究在行子宫切口双层连续缝合前对原子宫瘢痕进行修剪，剔除全部瘢痕组织及薄弱子宫肌壁，促使解剖结构恢复，重建切口周围血供，有助于再次剖宫产的切口愈合。因此，原子宫瘢痕修剪联合子宫切口双层连续缝合可减少子宫瘢痕憩室的再次发生。术后6～12个月，观察组阴道异常出血发生率低于对照组，提示原子宫瘢痕修剪联合子宫切口双层连续缝合有助于改善患者预后，减少术后远期并发症的发生。另外，两组术中失血量、恶露持续时间、肛门排气时间、手术时间、住院时间比较无明显差异，提示原子宫瘢痕修剪联合子宫切口双层连续缝合未对手术过程造成影响。

综上所述，将原子宫瘢痕修剪联合子宫切口双层连续缝合应用于再次剖宫产术中，可减少子宫瘢痕憩室的再发，增加残余肌层厚度，降低远期并发症发生的可能性。