不同角度头低截石位在巨大子宫肌瘤患者术中的应用效果比较

刘凤芹，冯鸽，梁改红

(平顶山市第一人民医院 手术部，河南 平顶山 467000)

腹腔镜全子宫切除术是目前治疗巨大子宫肌瘤(huge leiomyoma uterus，HLU)的常用术式，具有微创、应激反应小、术后康复快、并发症少等优点[1]。由于子宫生理解剖结构特殊，术中需采用头低截石位，以促进盆腔内器官移动至头侧，获得良好的术野与操作空间[2]。但相关研究显示，不同角度头低截石位的应用效果不同，若体位摆放不合理，会对术中血流动力学造成影响，引发下肢静脉血栓、下肢麻木等并发症[3]。因此，摆放适宜体位，在保证术野前提下减轻对血流动力学的影响，对改善患者预后十分重要。目前，腹腔镜全子宫切除术中常用头低截石位包括20°～30°、31°～40°，但具体采用何种角度尚无定论，且对于患者末梢灌注指数(tip perfusion index，TPI)的影响缺乏有关报道[4]。本研究选取91例HLU患者作为研究对象，从血流动力学、TPI、并发症等方面比较20°～30°、31°～40°头低截石位在手术室体位护理中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年1月至2020年5月平顶山市第一人民医院收治的91例HLU患者作为研究对象，均行腹腔镜全子宫切除术，根据时间和截石位角度分为高角度组(2019年1—7月，44例)与低角度组(2019年8月至2020年5月，47例)。高角度组：年龄28～57岁，平均(42.14±6.97)岁；病灶直径5.5～11.1 cm，平均(8.19±1.24)cm；体质量指数(body mass index，BMI)19.21～25.78 kg·m-2，平均(22.26±1.42)kg·m-2；美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级24例Ⅰ级，20例Ⅱ级。低角度组：年龄27～59岁，平均(43.39±7.14)岁；病灶直径5.1～11.6 cm，平均(8.41±1.30)cm；BMI 18.85～25.96 kg·m-2，平均(22.58±1.51)kg·m-2；ASA分级26例Ⅰ级，21例Ⅱ级。两组年龄、病灶直径、BMI、ASA分级等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。患者知晓本研究内容并签署知情同意书。本研究经平顶山市第一人民医院医学伦理委员会审批。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①符合2017年《子宫肌瘤的诊治中国专家共识》[5]中HLU诊断标准，经宫腔镜、阴道B超等检查证实；②具有明确手术指征；③ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；④年龄≤60岁。(2)排除标准：①伴有精神疾病、肝肾功能不全、心血管疾病、血液系统疾病、下肢功能障碍、糖尿病等；②子宫肌瘤恶变；③近期行腹部手术；④子宫畸形；⑤术中出现大出血、休克等严重不良事件；⑥中途转开腹手术；⑦临床资料不全。

1.3 手术方法两组均接受肝肾功能、血常规等基础检查，由同个医生行腹腔镜全子宫切除术。患者取仰卧位，将臀部移至超出手术床8～10 cm，在骶后垫软垫，双髋屈曲，用支腿架支撑小腿肌肉丰满部位，调整角度，保证躯干纵轴与股呈150°，股间呈80°，双上肢放于身体两侧，用中单包裹固定，注意包裹松紧适中，保持静脉通路畅通，避免出现导管脱出、牵拉、折叠等现象，手背向上，肩部置肩托并垫棉垫，臀部垫软垫，调整床背板角度，取头低截石位。高角度组采用31°～40°头低截石位，低角度组采用20°～30°头低截石位。两组均在患者清醒时摆放平卧截石位，待麻醉完成并建立二氧化碳气腹后，取头低足高位。

1.4 观察指标

1.4.1血流动力学 指标包括心脏指数(cardiac index，CI)、每搏输出量(stroke volume，SV)、有效循环血量(blood volume，BV)、心输出量(cardiac output，CO)、TPI、局部脑组织氧饱和度(regional oxygen saturation，rSO2)。于体位摆放前、体位摆放后即刻、恢复平卧位即刻分别使用ISX-3型胸部生物电阻抗分析仪(上海连舰光电科技有限公司)检测CI、SV、BV、CO，使用ES-5006型血氧监测仪(武汉一海数字工程有限公司)检测TPI，使用TSAH-100型近红外组织血氧无损监测仪(安恒光电有限公司)测定rSO2。

1.4.2手术相关指标 包括手术时间、气腹时间。

1.4.3术后并发症 包括下肢麻木、下肢静脉血栓、眼睑水肿。

1.4.4干预满意度 自制干预满意度评估量表，包括心理舒适度、生理舒适度等内容，满分100分，<75分为不满意，75～89分为满意，>89分为非常满意，总满意度是非常满意率与满意率之和。经预实验，本问卷评估一致性信度Cronbach’sα为0.93，效度系数为0.80。

2 结果

2.1 血流动力学整体分析显示，两组CI、SV、BV、CO时间效应与处理效应均存在交互作用(P<0.05)，低角度组CI、SV、BV、CO的变化幅度更小。进一步两两比较，组间比较，两组体位摆放前CI、SV、BV、CO比较，差异无统计学意义(P>0.05)；低角度组体位摆放后即刻上述各指标均低于高角度组(P<0.05)；两组恢复平卧位即刻上述各指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。组内比较，两组体位摆放后即刻上述各指标均较本组体位摆放前升高(P<0.05)；恢复平卧位即刻上述各指标与摆放前比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组不同时间点血流动力学比较

2.2 TPI整体分析显示，两组TPI不同时间点交互作用差异有统计学意义(P<0.05)。进一步两两比较，组间比较，体位摆放前，两组TPI比较，差异无统计学意义(P>0.05)；体位摆放后即刻，低角度组TPI高于高角度组(P<0.05)；恢复平卧位即刻，两组TPI比较，差异无统计学意义(P>0.05)。组内比较，体位摆放后即刻两组TPI低于恢复平卧位即刻、体位摆放前(P<0.05)。见表2。

表2 两组不同时间点TPI比较

2.3 rSO2整体分析显示，两组rSO2不同时间点交互作用差异有统计学意义(P<0.05)。进一步两两比较，组间比较，体位摆放前，两组rSO2比较，差异无统计学意义(P>0.05)；体位摆放后即刻，低角度组rSO2低于高角度组(P<0.05)；恢复平卧位即刻，两组rSO2比较，差异无统计学意义(P>0.05)。组内比较，体位摆放后即刻两组rSO2高于恢复平卧位即刻、体位摆放前(P<0.05)。见表3。

表3 两组不同时间点rSO2比较

2.4 手术相关指标与术后并发症发生率两组手术时间、气腹时间、术后并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4、5。

表4 两组手术相关指标比较

表5 两组术后并发症发生率比较(n，%)

2.5 干预满意度低角度组25例非常满意、19例满意、3例不满意，高角度组18例非常满意、17例满意、9例不满意。低角度组干预满意度[93.62%(44/47)]较高角度组[79.55%(35/44)]高(χ2=3.931，P=0.047)。

3 讨论

头低截石位是腹腔镜全子宫切除术中常用体位，可为术者提供良好术野，但二氧化碳气腹的建立会造成膈肌上升，压迫肺段，影响膈肌运动，且该体位会增加下肢血液回流，提高心输出量，增加心脏做功，导致心血管不良事件发生率升高[6-7]。近年来随着腹腔镜手术成熟，腹腔镜全子宫切除术应用范围日益扩大，体位所致血流动力学波动、应激反应对手术成败的影响受到重视。

相关研究结果显示，头低截石位会刺激血压升高，心率加快，加之二氧化碳气腹抑制静脉回流，从而增强心交感活动[8]。有研究指出，在子宫肌瘤患者术中取20°～30°头低截石位，可提高术野暴露满意度，稳定血流动力学，且并发症发生风险低[9]。本研究结果显示，体位摆放后即刻，低角度组CI、SV、BV、CO低于高角度组，恢复平卧位即刻两组CI、SV、BV、CO无明显差异。这提示20°～30°头低截石位应用于HLU患者手术室体位护理中，可稳定血流动力学。这可能是31°～40°头低截石位角度较大所致。头低截石位角度较大可使膈肌过度上移，胸腔纵轴缩短，肺活量、肺残余量减少，二氧化碳在体内积聚，机体血流速度加快，改善二氧化碳积聚状态，从而造成血流动力学大幅波动。取20°～30°头低截石位时膈肌上移幅度较小，可减少血流动力学波动。相关文献报道，伤害性刺激可促使交感神经张力发生变化，引发心血管应激反应，末梢小动脉可随交感神经张力增强而收缩，减少血流灌注，TPI可灵敏地反映机体应激状态，通过监测TPI可掌握外周交感神经张力的变化情况[10]。研究指出，头低足高位20°是妇科腹腔镜手术中较理想的倾斜角度，能维持术中患者TPI稳定[11]。本研究发现，体位摆放后即刻，低角度组TPI高于高角度组，恢复平卧位即刻两组TPI无明显差异。这提示将20°～30°头低截石位应用于HLU患者手术室体位护理中，可减轻应激反应，与上述研究结果[11]相似。这可能与20°～30°头低截石位下患者术中血流动力学稳定和交感神经张力降低有关。有研究指出，头低截石位可抑制颅内静脉回流，提高颅内压，反映脑氧代谢的rSO2随之发生变化[12]。本研究比较发现，低角度组体位摆放后即刻rSO2低于高角度组，两组恢复平卧位即刻rSO2无明显差异。这提示将20°～30°头低截石位应用于HLU患者手术室体位护理中，可减轻对rSO2的影响。本研究中两组手术时间、气腹时间、术后并发症发生率无明显差别，低角度组干预满意度高于高角度组。这表明将20°～30°头低截石位应用于HLU患者手术室体位护理中，可提高干预满意度。分析原因可能为取20°～30°头低截石位可减轻患者心脏负荷，改善血液循环障碍，降低术后下肢麻木、眼睑水肿等体位相关并发症的发生率，减轻不适症状，有效提高患者心理与生理方面舒适度，使得患者更加认可干预效果。

综上可知，将20°～30°头低截石位应用于HLU患者手术室体位护理中，可稳定血流动力学，减轻应激反应及对rSO2的影响，提高干预满意度，值得推广应用。但本研究存在一定不足，选取样本例数较少，不能代表所有手术患者，要进一步明确20°～30°头低截石位在HLU患者手术室体位护理中的效果，还需扩大样本量进行研究。