先天性视盘小凹合并黄斑病变的研究现状及进展

卢聪，黄子旭，李晓丽，李苗，宋宗明

(河南大学人民医院/河南省人民医院 眼科，河南 郑州 450003)

先天性视盘小凹(optic disc pit，ODP)是一种比较少见的视乳头发育不良，多表现为视盘颞侧孤立的圆形或椭圆形凹陷，通常被灰白色纤维胶质膜覆盖，也可被黄色或黑色纤维胶质膜覆盖[1]。除视盘颞侧外，视盘中央、上方、下方或鼻侧也可出现凹陷[1]。ODP的概念最早是由Wiethe在1882年提出[2]，人群患病率约为0.01%[1,3]。ODP不同于视盘缺损，视盘缺损多影响视盘鼻下侧视神经，而ODP多影响视盘颞侧视神经及视网膜组织，造成视盘颞侧旁视网膜脉络膜萎缩及视网膜色素上皮(retinal pigment epithelium，RPE)变性。这些视盘旁组织的改变可导致视网膜劈裂，加快黄斑区浆液性视网膜脱离，表现为视盘小凹合并黄斑病变(optic disc pit maculopathy，ODP-M)[4]。ODP患者通常无症状，但在合并黄斑病变时，患者可出现严重的视物变形及视力下降。黄斑病变主要为视网膜内液引起的视网膜内、外层劈裂以及视网膜下液导致的浆液性视网膜脱离。据报道，25%～75%的ODP会进展为ODP-M[1,5-7]。ODP-M预后多较差，80%的ODP-M患者视力低于0.1[4,8]。本文总结ODP-M的发病机制、临床特征及治疗方式等，便于为临床工作提供更多的信息。

1 发病机制

1.1 先天性ODPODP的发病机制目前仍不完全清楚，通常被认为是视盘原始上皮细胞的异常分化，导致胚胎发育过程中胚裂上端闭合不全[9]。从组织学的角度来看，ODP是由发育不良的视网膜伴随视神经纤维伸进富含胶质的视盘处，再向后穿过缺失的筛板延伸到蛛网膜下腔而形成[10-11]。视盘的这种异常结构使玻璃体腔与蛛网膜下腔之间出现异常连通，可能是ODP-M液体的重要来源途径之一[1,11]。

1.2 ODP-M

1.2.1液体聚集 目前，关于ODP-M的确切发病机制尚未被完全阐明。Petersen[12]最早认识到了ODP与黄斑区积液之间的关系，提出视网膜内及视网膜下液体在黄斑区的集聚，最终会引起ODP-M患者的视力恶化。目前针对ODP-M中液体的性质及来源仍存在争议。关于液体的来源主要有小凹周围血管渗漏、蛛网膜下腔的脑脊液和液化的玻璃体3种理论学说[7]。ODP-M患者黄斑部视网膜抬高段荧光素眼底血管造影表现为早期低荧光，晚期高荧光，据此提出了液体来源于小凹周围血管渗漏这一观点[13]。然而，在ODP-M患者中并未观察到血-视网膜屏障的破坏以及荧光素从小凹处向视网膜下间隙渗漏的客观现象[4]，且黄斑部视网膜抬高段晚期高荧光现象并不存在于所有ODP-M患者中[14]。因此，该学说有待进一步探讨。脑脊液可以从蛛网膜下腔通过ODP最终进入视网膜内层或视网膜下间隙。光学相干断层扫描(optical coherence tomography，OCT)也证实了ODP-M患者的蛛网膜下腔和视网膜下间隙存在直接联系[15-16]。这表明了脑脊液在ODP-M形成中的重要作用。ODP-M患者在接受平坦部玻璃体切除(pars plana vitrectomy，PPV)联合气体填充术治疗时，有气泡从视神经鞘膜处渗出，此时的视网膜下液成分与脑脊液非常相似，这表明了蛛网膜下腔与玻璃体腔、ODP相通[17]。有研究还在接受硅油植入手术的ODP-M患者中发现了硅油向颅内迁移的现象[14,18]。这进一步支持了脑脊液为ODP-M液体来源之一的学说。Sugar[6]首次提出液化玻璃体是视网膜下或视网膜内液体的来源。Ferry[10]对ODP-M患者的眼球进行组织病理学研究发现，在ODP内检测到玻璃体黏多糖成分，故认为液体来源于液化玻璃体。Brown等[19]观察到注入到犬类玻璃体中的墨汁染料可以进入视网膜下。除此之外，也有研究报道了玻璃体视网膜手术中使用的硅油和气体进入视网膜下或视网膜内的现象[20]。因此，液化的玻璃体也被认为是ODP-M液体的主要来源之一。视盘解剖结构的先天性缺陷导致病因不同的患者的液体来源可能也不同。多数证据支持液体来源更可能是液化的玻璃体或脑脊液中的一种，也可能同时来源于两者[11]。结合临床观察推断若患者的玻璃体出现液化，则ODP-M液体更可能来源于玻璃体，若玻璃体状态正常或已切除状态，则考虑液体更可能来源于脑脊液。

1.2.2其他因素 ODP-M的发生不仅与液体集聚有关，还与玻璃体牵拉、压力梯度等因素有关[9]。玻璃体牵拉可发生在视盘或者视盘周围，且牵拉方向多垂直于视盘及视网膜表面，玻璃体与视盘之间的牵拉造成视盘凹陷上方膜破裂，为玻璃体液进入视网膜下及视网膜层间提供入口，使视网膜下及视网膜内液体集聚增多，是引起ODP-M的重要因素[11]。筛板的缺失导致ODP-M患者玻璃体腔与蛛网膜下腔出现异常连通，颅内压变化产生的液体压力梯度使得脑脊液通过视盘进入黄斑区视网膜内或视网膜下[11,21]。

2 临床表现

目前，ODP患者多发于30～40岁，无遗传倾向及性别差异。约85%的ODP患者单眼发病，15%的患者双眼发病[4]。ODP患者早期视力通常无改变，多在行眼底检查时偶然发现视盘处呈灰白色凹陷，直到发展为黄斑病变，患者方可察觉到视力急剧下降及视物变形[22]。根据黄斑病变程度(黄斑区视网膜劈裂的程度或黄斑区视网膜脱离的时间)，患眼视力可以为20/25(Snellen视力表)到指数不等。ODP-M还会引起视野缺损及色觉减退，其中视野缺损包括生理盲点的扩大以及视野中央弓状暗点的出现[23]。

3 眼部辅助检查

3.1 OCTOCT已成为诊断ODP-M的主要手段。通过OCT可以观察到视盘颞侧缺损的筛板、视网膜劈裂及视网膜脱离等现象。在ODP-M患者OCT中还可以观察到视网膜神经上皮层与RPE之间的分离，以及视网膜层间劈裂腔均为从小凹处延伸至黄斑区[24]。约有40%的ODP-M患者仅存在视网膜内液，而伴有视网膜下液的ODP-M患者的视力下降的可能性更大[22]。Imamura等[25]通过OCT发现，液体主要聚集在视网膜外核层，其次是内核层、神经节细胞层以及内界膜(inner limiting membrane，ILM)下。Roy等[26]研究发现，患者的视网膜外核层均出现液体聚集。有研究认为液体首先进入视网膜外层，然后再进入视网膜内层和(或)视网膜下[13,27-28]。Michalewski等[29]使用OCT观察了19例ODP-M患者，发现了视网膜下、视网膜层间、视神经周围间隙和玻璃体腔之间存在直接联系，强调了OCT在ODP-M临床研究中的重要作用。总之，OCT在临床诊断ODP-M以及随访过程中明确视网膜内或视网膜下液体方面发挥了重要的作用。

3.2 眼底自发荧光ODP-M缺乏典型的眼底自发荧光影像学表现。ODP-M的眼底自发荧光主要表现为黄斑区早期低荧光，晚期高荧光。黄斑区浆液性视网膜脱离导致外节光感受器不能正常吞噬脂褐素，致使脂褐素沉积。在眼底自发荧光检查中，沉积的脂褐素会呈现颗粒状高荧光团现象。Laud等[30]观察到ODP-M患者发生浆液性脱离的视网膜外层出现高荧光沉积物。随着脂褐素沉积物的增加，颗粒状强荧光也增多[9]。

4 治疗

4.1 保守治疗ODP-M的确切发病机制目前尚不完全清楚，故针对ODP-M的治疗也无统一观点。既往研究建议采用保守治疗，主要为口服皮质类固醇激素，但在停药后，经吸收的液体会再次聚集[11]。保守治疗所需时间也较长，而长时间的黄斑病变可导致继发性RPE变性，对眼底造成不可逆的损伤。有研究报道ODP-M黄斑区液体自行吸收的案例，但是即使自行恢复，长时间的黄斑外板层劈裂及RPE损伤也会导致患者最终视力变差[20,31-32]。因此，保守治疗已经不作为治疗ODP-M的首要选择。

4.2 激光光凝激光治疗的目的为在视盘边缘形成足够的瘢痕，起到屏障作用，以防止液体流经ODP进入视网膜层间及视网膜下[33]。Gass[34]在2例ODP-M患者的视盘颞侧边缘进行了激光光凝术，以此形成脉络膜视网膜粘连和瘢痕，从而最大程度地减少液体从小凹流向视网膜下或视网膜层间。Mustonen等[35]报告了3例患眼在接受激光光凝术后2 a视网膜均复位，但仅有1例患眼视力得到了改善。有研究显示，激光光凝术联合PPV的治疗效果比单独激光光凝的效果好[20]。但是，激光光凝术会损伤部分乳斑束神经纤维，患者术后也可能出现视野缺损。因此，激光光凝术不是最理想的治疗方法。

4.3 经睫状体PPVPPV是目前治疗ODP-M的首选方法。玻璃体牵拉在ODP-M中起着重要的作用[20,36]。PPV可以诱导玻璃体后脱离，以解除玻璃体牵拉，从而复位视网膜，改善ODP-M病情[23,33,37-39]。Hirakata等[40]单独采用PPV充分诱导玻璃体后脱离，经过1 a以上的随访后，多数患者预后良好。近年来，PPV被认为是治疗ODP-M最主要的方式[23]。

4.4 PPV联合气体充填术与激光光凝术PPV联合气体充填术与激光光凝术可改善黄斑区视网膜复位情况。PPV消除玻璃体界面的牵引，气体充填物使视网膜变平，再行激光光凝术可以使脱离的视网膜神经上皮层更好地平覆于RPE层[20]。当患者接受该手术治疗后，表现出黄斑病变消退，如黄斑区视网膜内和视网膜下液体减少，以及视网膜脱离的程度降低。

4.5 PPV联合自体ILM填塞术Sugar[6]在1962年最早提出采用自体ILM填塞术治疗ODP-M，后由其他研究[41]进一步完善和证实。ODP处筛板组织的缺失可被看成一种“隐匿孔”，与孔源性视网膜脱离的治疗方式类似，解除玻璃体的牵拉及封闭裂孔是治疗的关键。Mohammed等[42]将剥离的ILM覆盖在小凹上，以此形成屏障，以阻止液化的玻璃体通过ODP进一步流入视网膜下或视网膜层间，这不仅达到了满意的解剖效果，患者的视敏度也得到了较大的改善。姚进等[43]将ILM剥离并填塞于ODP处，随访1 a，患者的视网膜保持平伏且未见复发。PPV联合ILM翻转填塞不仅提高了手术成功率，还避免了损伤乳斑束神经纤维。但是，PPV联合ILM剥除治疗也存在诸多争议。剥离ILM会给视网膜层施加额外的压力且更容易诱发视网膜劈裂，从而加重黄斑病变[33]。ILM剥离会导致黄斑裂孔形成的风险增加[4]。Shukla等[44]对7例ODP-M患者进行了PPV联合ILM剥离术，有6例患者获得了较好的术后视力，但有4例患者在术后1个月出现了全层黄斑裂孔。局部视网膜变薄是黄斑裂孔形成的重要原因[33]。综上所述，也许可以从视盘鼻侧剥离ILM，以此减少黄斑劈裂及裂孔的发生。

4.6 PPV联合视网膜内开窗术Imamura等[25]通过OCT发现，ODP-M中ODP与黄斑部视网膜劈裂区相通，液体可以从ODP缺损处直接流入视网膜层间及视网膜下，造成视网膜层间劈裂或视网膜脱离。改变液体流动方向使之流入玻璃体腔而不是视网膜层间或视网膜下，以此减少黄斑部液体的集聚。基于这一想法，Ooto等[45]提出了视网膜内开窗术，即在视乳头与黄斑区神经上皮层中间开孔，将视网膜下液体引流入玻璃体腔。术后，视网膜内液体减少，黄斑区视网膜脱离程度减轻，患者的视力得到改善且长时间保持稳定[45]。但开窗的自动闭合导致该术式有一定的局限性[45]。

4.7 黄斑外垫压术黄斑外垫压手术是由Theodossiadis[46]提出的，是指在不使用气体填充、激光等条件下，将海绵植入物沿着6点至12点子午线轴固定于眼球外相对应于黄斑的位置施加压力，以此形成屏障，阻止液体从小凹处流向黄斑部。为了确定植入物的正确放置位置以避免碰触视神经，手术过程中需使用B超进行监测。对接受该术式治疗的ODP-M患者进行长期随访显示，术后视力得到恢复，黄斑区结构改善，手术成功率可达85%[20,38]。但由于该手术过程相对复杂，并未得到广泛应用。

5 小结与展望

ODP-M发病率较低，发病机制也尚未完全明确。ODP-M可自发消退，但预后通常较差。自发消退期间黄斑区集聚的液体吸收较慢，对视力的损害仍持续存在，因此早期手术干预治疗对获得良好的预后非常重要。临床上已经报道了几种治疗方法，但是目前仍无统一的最佳治疗方式及治疗指南。PPV联合ILM剥离、视网膜内开窗术等方式虽然有成功治疗的案例，但手术并发症较多，加上现有的手术例数较少，无法对这两种手术方式的效果下结论。黄斑外垫压术操作复杂，未得到广泛应用。经睫状体PPV或联合气体充填术是治疗ODP-M的重要手段。PPV通过诱导玻璃体后脱离解除牵引，气体填充加快视网膜复位，降低了ODP-M复发率且术后并发症较少，能够更好地改善患者的预后。