微创针刀镜联合关节腔注射复方倍他米松治疗类风湿关节炎难治性膝关节炎34例临床观察

曹春辉 张莹

【摘 要】目的：觀察微创针刀镜联合复方倍他米松关节腔注射治疗类风湿关节炎难治性膝关节炎的临床疗效及安全性。方法：选取2017年12月至2020年6月在重庆市中医院风湿病科住院的类风湿关节炎患者68例，随机分为治疗组和对照组，每组34例，治疗期间均反复出现膝关节肿痛。2组均联合口服甲氨蝶呤加来氟米特，治疗组给予微创针刀镜联合复方倍他米松关节腔注射，对照组给予复方倍他米松关节腔注射。评估2组患者治疗1个月、3个月后的Lysholm膝关节功能评分（Lysholm评分）、关节疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分、28个关节的疾病活动度评分（DAS28评分）、关节压痛数、关节肿胀数、红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）、D-二聚体（DD）、血小板（PLT）、纤维蛋白原（Fib），并观察治疗期间的不良反应。结果：治疗1个月、3个月后，2组Lysholm评分、VAS评分、DAS28评分、关节压痛数、关节肿胀数、ESR、CRP、DD、PLT、Fib较治疗前均有显著改善，差异有统计学意义（P < 0.05）。治疗3个月后，治疗组Lysholm评分、VAS评分、DAS28评分、关节压痛数、关节肿胀数、ESR、CRP均优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。结论：微创针刀镜联合复方倍他米松膝关节腔注射是类风湿关节炎难治性膝关节炎的一种有效、安全的治疗方法。

【关键词】 类风湿关节炎;膝关节炎;微创针刀镜;复方倍他米松;临床疗效

Clinical Observation of Minimally Invasive Acupotomy Combined with Intra-articular Injection of Compound Betamethasone in the Treatment of 34 Cases of Refractory Rheumatoid Arthritis

CAO Chun-hui，ZHANG Ying

【ABSTRACT】Objective：To observe the clinical efficacy and safety of minimally invasive acupotomy combined with compound betamethasone intra-articular injection in the treatment of refractory rheumatoid arthritis.Methods：Sixty-eight patients with rheumatoid arthritis were selected，treated in the Department of Rheumatology，Chongqing Traditional Chinese Medicine Hospital from December 2017 to June 2020.During the treatment，they all had knee joint swelling and pain repeatedly.They were divided into a treatment group and a control group，34 cases in each group.Both groups were given methotrexate and leflunomide.In addition，the treatment group was given minimally invasive acupotomy combined with compound betamethasone intra-articular injection，while the control group was given compound betamethasone intra-articular injection only.Lysholm knee function score（Lysholm score），visual analogue scale（VAS）of joint pain，DAS28 score，joint tenderness，joint swelling，erythrocyte sedimentation rate（ESR），C-reactive protein（CRP），D-Dimer（DD），platelet（PLT），fibrino-

gen（Fib）were evaluated respectively after one and three months of treatment.The adverse reactions

during the treatment were observed.Results：

One and three months after treatment，Lysh-

olm score，VAS，DAS28 score，number of joint

tenderness，number of joint swelling，ESR，

CRP，DD，PLT and Fib of the two groups were significantly improved compared with those before treatment

（P < 0.05）.After three months of treatment，Lysholm score，VAS，DAS28 score，number of joint tenderness，

number of joint swelling，ESR and CRP in the treatment group were better than those in the control group（P < 0.05）.Conclusion：Minimally invasive acupotomy combined with compound betamethasone intra-articular injection is an effective and safe way of treating refractory rheumatoid arthritis.

【Keywords】 rheumatoid arthritis;knee arthritis;minimally invasive acupotomy;compound betamethasone;

clinical efficacy

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是以关节滑膜炎为特征的全身性自身免疫性疾病[1]。常规治疗药物为非甾体抗炎药（NSAIDs）、改善病情抗风湿药（DMARDs）、小剂量激素，以及肿瘤坏死因子（TNF）拮抗剂等，部分患者虽坚持长期规范治疗，但仍遗留部分关节滑膜炎迁延不愈，持續的炎症致关节软骨及骨的破坏，最终出现关节功能丧失。为更好地控制炎症而单纯加大用药剂量，不仅增加了不良反应，而且加重了患者的经济负担，所以，关节腔局部治疗具有显著优势。膝关节作为RA最易累及的承重关节，也是人体滑膜组织最多的关节，如果膝关节滑膜炎未能得到有效控制，患者往往出现进行性不可逆骨关节破坏或畸形[2]。针对常规治疗效果不佳的膝关节炎患者，本课题组应用微创针刀镜联合复方倍他米松关节腔注射治疗RA难治性膝关节炎，现总结报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2017年12月至2020年6月在重庆市中医院风湿病科就诊的RA患者68例，按照简单随机、对照、非盲的研究方法分为治疗组和对照组，每组34例。治疗组男4例，女30例;年龄48～64岁，平均（57.25±9.86）岁;病程1.0～8.0年，平均（3.61±2.01）年;28个关节的疾病活动度评分（DAS28评分）（4.05±0.47）分。

对照组男2例，女32例;年龄50～66岁，平均（58.33±7.94）岁;病程1.2～7.6年，平均（3.56±2.14）年;DAS28评分（3.98±0.52）分。2组患者在性别、年龄、病程及疾病活动度等方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究经重庆市中医院医学伦理委员会批准（伦理号2017-ky-15）。

1.2 诊断标准 按照1987年美国风湿病学会（ACR）修定的RA诊断标准或者2010年ACR和欧洲抗风湿病联盟（EULAR）制定的RA分类

标准[3]。

1.3 纳入标准 ①符合上述诊断标准;②膝关节肿胀、压痛;③已接受疗程≥8周常规剂量的DMARDs治疗;④若正在服用NSAIDs，其剂量稳定时间≥4周;⑤若正在服用糖皮质激素，其剂量稳定在≤10 mg·d-1（相当于泼尼松的剂量），持续时间≥4周;⑥观察期间上述药物按原剂量继续使用;⑦各脏器无严重器质性病变;⑧所有患者均知晓本研究的有关诊治风险和注意事项，并签署知情同意书。

1.4 排除标准 ①患者8周内接受过目标膝关节腔注射激素、TNF拮抗剂、关节置换或滑膜切除术者;②根据DAS28评分，病情为活动期者;

③妊娠及服用避孕药物妇女。

2 方 法

2.1 治疗方法 2组均给予常规治疗：来氟米特片（苏州长征-欣凯制药有限公司，生产批号200202，规格10 mg），每次10 mg，每日1次，口服;甲氨蝶呤片（上海上药信谊药厂有限公司，生产批号036191003，规格2.5 mg），每次7.5 mg，每周1次，口服;若关节压痛度积分或者关节肿胀度积分达6分则加用洛索洛芬钠（第一三共制药有限公司，生产批号CX001LA，规格60 mg），每次

60 mg，每日3次，口服。

对照组在常规治疗基础上给予1次关节腔注射复方倍他米松注射液（杭州默沙东制药有限公司，生产批号0001088396，规格1 mL）1 mL。

治疗组在对照组治疗基础上给予微创针刀镜治疗1次。微创针刀镜采用广州市亿福迪医疗器械有限公司生产的微创可视关节内及局部治疗系统（型号ZJ2008-1），术前进行局部皮肤清洗，并严格按照手术要求备皮;取1个入路切口（外膝眼为主），予局部浸润麻醉，手术刀切开皮肤，平口刀切入关节囊，剥离疏通关节通道，微创针刀镜鞘扩张通道，鞘芯插入鞘套，调节观察位，取出鞘芯，放入内窥镜;镜下进行关节腔冲洗、滑膜钝性剥离，清除关节滑液、滑膜及软骨表面的致炎因子、纤维素、纤维连接蛋白、沉积的免疫复合物等，消除关节局部炎症，减少关节局部免疫应答反应，最终控制疾病进展。

2.2 观察指标 观察并记录患者治疗前、治疗1个月及治疗3个月后Lysholm膝关节功能评分（Lysholm评分）、关节疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分、DAS28评分、关节压痛数、关节肿胀数、红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）、

D-二聚体（DD）、血小板（PLT）、纤维蛋白原（Fib）。Lysholm评分：包括跛行、支持、关节交锁、不稳定感、疼痛、肿胀、上下楼梯、关节屈曲度等8个方面。总分100分，评分越高，功能状态越好。VAS评分：以0～10表示疼痛程度，0分为无疼痛，10分为剧烈疼痛，评分越高，患者的疼痛程度越重。

2.3 安全性评估 所有患者治疗前后均行血常规、肝功能、肾功能检查，并记录有无胃肠道反应、皮疹等不适症状。

2.4 统计学方法 采用SPSS 18.0软件进行统计分析。计量资料以表示，采用t检验;计数资料采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

3 结 果

3.1 2组患者治疗前后Lysholm评分、VAS评分、DAS28评分比较 治疗1个月和治疗3个月后，

2组患者Lysholm评分、VAS评分、DAS28评分较治疗前均有明显改善，差异有统计学意义

（P < 0.05）;治疗3个月后，治疗组膝关节

Lysholm评分、VAS评分及DAS28评分均优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

3.2 2组患者治疗前后临床症状及实验室指标比较 治疗1个月和治疗3个月后，2组关节压痛数、关节肿胀数、ESR、CRP、DD、PLT、Fib较治疗前均有明显改善，差异有统计学意义（P < 0.05）。

治疗1个月后，2组各指标比较，差异无统计学意义（P > 0.05）;治疗3个月后，治疗组关节压痛数、关节肿胀数、ESR、CRP均优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

3.3 不良反应 2组各有2例出现不良反应，表现为一过性血糖及血压升高，均给予对症处理。本研究完成治疗及随访的所有患者中，无一例出现注射局部疼痛加重。

4 討 论

RA是一种以关节滑膜炎和血管翳形成为主要病理特征的自身免疫性疾病，滑膜新生血管生成及血管翳的形成在RA的发生、发展过程中起着重要作用[4-5]。若不进行及时有效的治疗，可逐渐出现关节软骨及骨的破坏，最终导致关节畸形与强直，严重影响患者的生活质量及工作能力[6]。因此，抑制新生血管的生成，减轻细胞炎性因子对滑膜细胞的刺激，从而抑制滑膜细胞增殖和血管翳的形成，在阻止RA病程进展上尤为重要[7-8]。对于顽固性的难治性关节炎，关节腔局部治疗具有显著优势。 关节腔内治疗方法简单，局部用药方法更好，直接针对病灶，既达到局部高浓度药物，又减少全身不良反应，可能更符合广大RA患者的需要。

复方倍他米松是常用的关节内注射类固醇，由二丙酸倍他米松及倍他米松磷酸钠组成，起效迅速，抗炎作用持久。有学者研究发现，膝关节内注射类固醇可有效缓解疼痛，尤其是膝痛严重患者受益更明显[9]。但有研究发现，单用复方倍他米松缓解膝痛的作用可维持3～4周[10]，且反复注射会加快关节软骨丢失，每年关节腔注射超过3次以上还可能出现晶体性关节炎。重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白（益赛普）膝关节腔注射，单用能有效控制RA关节炎症[11]，联合复方倍他米松关节腔注射治疗RA顽固性关节腔积液能迅速有效控制炎症反应;但生物制剂价格昂贵，且远期疗效不确切，临床关节腔应用生物制剂循证医学证据不足[12]。所以，希望能找到一种关节局部治疗方法使关节症状缓解维持更久。

微创针刀镜是根据《黄帝内经》中“经筋膜原”理论，结合九针基础、西医学解剖理论和手术操作方法而成的手术技术，是将中医学和西医学及微创医学紧密结合的治疗方法[13]。该技术相对于传统关节镜手术具有以下优点：麻醉要求较低，采用局部麻醉即可;切口更小，≤3 mm;操作器械更精细，组织损伤小，出血量少;术后恢复快。研究显示，微创针刀镜的特殊结构可起到松解关节粘连、清除滑膜增厚的效果，可在一定程度上修复关节面，灌洗关节腔可实现横络、解结的效果[14]。临床上单独运用微创针刀镜治疗RA也取得了较好的疗效[15]。

RA患者病情活动与纤溶水平密切相关，活动期RA患者DD、Fib水平比非活动期患者明显升高，DD、Fib与关节肿痛、ESR、CRP相关性呈正比，是评估RA病情活动的指标[16-19]。本研究对RA难治性膝关节炎患者采用微创针刀镜联合关节腔注射复方倍他米松治疗发现，患者Lysholm评分、VAS评分均明显优于治疗前，且ESR、CRP、PLT、DD、Fib水平均有所下降（P < 0.05），提示微创针刀镜联合复方倍他米松关节腔注射治疗能够有效清除关节腔内炎性因子，降低炎症水平，缓解关节肿痛，且创伤小，有利于关节功能恢复。临床症状比较显示，治疗后1个月、3个月患者关节压痛数及关节肿胀数均少于治疗前（P < 0.05）;DAS28评分有所下降，且与对照组比较，缓解更为明显。提示配合使用微创针刀镜治疗效果显著，能够明显减轻患者临床症状，疗效更佳。如果在常规治疗的基础上，一组单用微创针刀镜技术，另一组

单用关节腔注射复方倍他米松，最后的治疗结果是否会有更大的意义，使关节症状缓解维持更久，且还能减轻患者对激素使用的顾虑，值得进一步研究。

综上所述，本研究采用微创针刀镜技术作为载体并联合关节腔注射复方倍他米松治疗RA难治性膝关节炎是有效和安全的，可明显改善患者临床症状和关节功能，缓解疼痛，临床疗效优于单纯应用口服药物治疗，值得临床应用及推广。

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收稿日期：2021-03-04;修回日期：2021-04-20