脑白质疏松相关危险因素分析

叶珊珊，张旭，吴森翔，陈圆圆，杨艳微

1.温州市人民医院 温州医科大学温州市第三临床学院 神经内科，浙江 温州 325000；2.温州医科大学附属第一医院 神经内科，浙江 温州 325015

脑白质疏松症（leukoaraiosis，LA）是临床上常常在老年患者头颅CT或者MRI影像学中发现的脑白质信号改变现象，是一个影像学诊断术语[1]，表示脑室周围脑白质及半卵圆中心区弥漫性斑点状或斑片状改变，CT表现为低密度，MRI上T2加权像呈高信号。随着现代医学进步及影像学的发展，LA检出率越来越高，有研究表明LA与痴呆、定向力减退、认知功能障碍、抑郁、精神病、阿尔茨海默病、步态障碍等有关[2-3]，LA严重影响患者的生活质量。研究LA危险因素，对可干预的危险因素采取积极措施，做到早发现早预防早治疗，可提高患者生活质量。本研究旨在探索LA的危险因素，有助于LA的预防及治疗。

1 资料和方法

1.1 一般资料 病例组：选取2019年7月至2020年12月在温州市人民医院神经内科住院患者，行头部MRI检查，根据文献[4]提出的LA的诊断及排除标准，入选78例符合诊断患者；对照组为同期的住院患者，共110例。排除标准：脑出血、脑积水、脑梗死、其他原因造成的白质病变（如脑炎、中毒、特异性脑白质疾病、结节病、多发性硬化、放射性脑病、Binswanger病、Alzheimer病，一氧化碳中毒、线粒体脑肌病等白质变性疾病）。本研究取得患者知情同意，并通过温州市人民医院伦理委员会审批。

1.2 收集资料 按照统一的调查表收集每位患者的临床资料，包括年龄、性别、糖尿病病史、高血压病史、高脂血症、尿酸、肌酐、尿素氮、同型半胱氨酸、尿微量白蛋白等。

1.3 变量定义[5]LA：MRI上LA表现为脑室周围或半卵圆中心区的斑点、斑片状阴影，边缘模糊不清，等或长T1、长T2信号。依据Fazekas量表（0～6分），将脑室旁和深部白质病变分开评分，最后相加计算总分。脑室旁高信号评分：0分：无病变；1分：帽状或铅笔样薄层病变；2分：病变呈光滑的晕圈；3分：不规则的脑室旁高信号，延伸到深部白质。深部白质信号：0分：无病变；1分：点状病变；2分：病变开始融合；3分：病变大面积融合。按照Fazekas量表的评分标准，结合头颅MRI检查结果，＞2分即定义为LA。高血压：连续2次非同日测量，收缩压≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或舒张压≥90 mmHg即可诊断为高血压病，以及既往诊断为高血压病或已进行降压治疗者。糖尿病：依据1999年WHO提出的诊断标准：有糖尿病症状且随机血糖≥11.1 mmol/L或空腹血糖≥7.0 mmol/L或口服葡萄糖耐量试验2 h血糖≥11.1 mmol/L并至少有一项可重复结果。高脂血症：依据2007年《中国成人血脂异常防治指南》，血清总胆固醇≥ 5.80 mmol/L，甘油三酯≥1.80 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇≥3.60 mmol/L和高密度脂蛋白胆固醇≤1.00 mmol/L，上述四种情况符合其一即可。吸 烟：根据世界卫生组织定义为每天吸烟≥1支或使用其他类型烟草制品，并超过2年，包括曾经吸烟和（或）现在吸烟。饮酒：美国酗酒和酒中毒研究中心的重度饮酒定义为每日＞2瓶啤酒或56°白酒 50 mL，每周超过5次。我国将轻、中、重度饮酒分别定义为每日饮白酒1.3～20 g、20～50 g和＞ 50 g，结合上述标准，本研究定义为每日饮白酒≥ 20 g或每日＞2瓶啤酒，超过2年，包括曾经饮酒和（或）现在饮酒。尿微量白蛋白阳性：尿微量白蛋白＜30 mg/L为阴性，≥30 mg/L为阳性。

1.4 统计学处理方法 采用SPSS22.0统计学软件进行分析。计数资料用率和构成比来表示，比较采用χ2检验。计量资料符合正态分布以±s表示，比较采用独立样本t检验；不符合正态分布以M（P25，P75），比较采用秩和检验。对单因素分析中P＜0.1的因素进行多因素logistics回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较 病例组年龄、高血压病、2型糖尿病、同型半胱氨酸、尿微量白蛋白阳性率显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。2.2 多因素logistic回归分析 把在单因素分析中有统计学意义的变量：包括年龄、高血压病、2型糖尿病、同型半胱氨酸、尿微量白蛋白阳性进行二元logistic回归分析，结果显示年龄、高血压病、尿微量白蛋白阳性，仍是LA的独立危险因素（P＜0.05），见表2。

3 讨论

LA为影像学术语，随着近年来神经影像技术日益发展，LA的检出率越来越高，其临床意义和机制研究越来越受到神经影像学及神经病学专家的关 注[6-9]。LA发病隐匿，在无症状的老年人甚至青中年人群中也可发现脑白质缺血改变。LA临床表现多样，轻度患者一般无任何症状和体征，而严重者通常表现为情感障碍、步态异常、认知功能障碍和尿失禁等[10]。因此对LA危险因素的研究可帮助临床医师，对可控的危险因素做到早发现早预防。

本研究发现高龄是LA发生的危险因素，这与以往有关LA和年龄相关研究[11-12]的结论相一致。目前对于年龄增长导致LA发生的机制尚不明确。有研究认为，随着年龄的增长，颅内髓鞘碱性蛋白和卵磷脂等逐渐减少，促使神经纤维脱髓鞘改变[13]，另外，小动脉会逐渐出现硬化改变，出现扩张性能减低和血管管径减小改变，从而降低了脑组织的血供代偿能力[14]。

表1 2组一般资料比较

表2 多因素logistic回归分析

高血压病在中老年患者中发病率高，可引起全身动脉硬化，其中以肾脏、心、脑等损害为著，是目前较为公认的心脑血管疾病的危险因素之一。本研究发现高血压病为LA独立危险因素。其机制为皮质下白质主要由软脑膜动脉长穿支动脉供血，该穿支动脉走形沿有髓纤维进入白质，且以直角形式对脑白质进行供血，该部位侧支循环较少，因此皮质下白质更易受缺血损害[15]。另外高血压病致使皮质下白质的小动脉发生玻璃样变性和（或）不对称区域纤维化可以导致管腔狭窄，皮质下白质逐渐发生慢性缺血改变，逐渐发生脱髓鞘改变[16]。此外，高血压病长期存在还可能使血脑屏障的通透性降低，脑脊液循环受干扰，引起脑间质水肿和神经纤维脱髓鞘病变[17]。

尿微量白蛋白，目前作为评估肾功能的指标之一被广泛接受。近年来随着医学的发展，对尿微量白蛋白的研究已不仅仅限于肾功能的评估。正常情况下绝大部分蛋白不能通过肾小球滤过膜，尿微量白蛋白升高主要与肾小球的血管内皮损伤、基底膜功能紊乱、血流动力学异常等相关[18]。但是近年 来，越来越多研究发现，尿微量白蛋白与心脑血管事件相关[19-20]。既往LA与尿微量白蛋白相关性研究较少。从本研究可见尿微量白蛋白阳性是LA的独立危险因素之一，其可能的机制为血管内皮损害是LA发病的重要因素，尿微量白蛋白也是血管内皮功能障碍的早期表现[21]。尿微量白蛋白既能反映血管内皮功能紊乱，同时也被认为是血管损伤的重要指标，可作为动脉粥样硬化的强烈危险预测因 子[22]，是全身血管损伤的标志，可反映全身毛细血管内皮功能紊乱及血管通透性增加[23-24]。所以尿微量白蛋白一定程度反映了LA的程度。

本研究发现高龄、高血压病、尿微量白蛋白阳性，在LA发病中起重要作用，可作为LA的独立危险因素。可以帮助我们在临床工作中及早筛查，积极控制危险因素，对LA的诊断及治疗有重要的意义。