经尿道等离子前列腺剜除术在基层医院的应用分析

张伟杰 张建球 杨崇一 王洁 陈鹏鹏

良性前列腺增生是一种引起中老年男性排尿障碍的常见良性疾病，发病率随年龄增加而增长［1］。目前，经尿道等离子前列腺电切术是治疗良性前列腺增生的主要手段［2］，但具有一定局限性，存在腺体切除不彻底、易穿孔、术中易出现电切综合征及术后再次手术率高等问题［3］。经尿道前列腺激光剜除术是近年来发展较为快速的一种新型治疗良性前列腺增生的手术方式，但由于激光设备与剜除设备较为昂贵，在基层医院的普及较为困难。随着经尿道等离子前列腺剜除术（TUERP）的发展，本院自2017年开始逐步采用TUERP治疗良性前列腺增生，本文旨在对比电切术与剜除术的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年1月至2019年2月本院收治的良性前列腺增生患者321例，根据治疗方法分为观察组和对照组。观察组108例，采用经尿道等离子前列腺剜除术；年龄62～85岁，平均74岁；病程1～5年，平均1.3年；前列腺质量41～118 g，平均75 g。对照组213例，采用经尿道等离子前列腺电切术；年龄61～84岁，平均73岁；病程1～6年，平均1.4年；前列腺质量43～109 g，平均74 g。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法 （1）观察组：采用连续硬膜外麻醉，患者取膀胱截石位，使用OLYMPUS公司等离子电切镜系统（Fr26镜鞘）。电切镜自尿道外口进入膀胱，首先对膀胱腔、双侧输尿管开口、前列腺各叶、精阜、尿道外括约肌等重要部位进行初步判断，分别在膀胱颈口5点、7点位置向前列腺尖部切开两个沟，深达包膜，之后将电切镜退至精阜水平，观察尿道外括约肌位置，在其近端与精阜远端之间沿尿道点环切一圈，可见有环状沟及凝血块形成，以此点作为前列腺切除远端标志，避免损伤外括约肌，在精阜上缘6点钟方向切开黏膜及前列腺腺体至包膜处，逆推电切镜镜鞘将中叶向膀胱颈方向逆行剥离剜除，剥离至颈口处再顺行切除腺体。处理左侧叶时，先在尖部环形切除尿道黏膜和部分腺体深达包膜层面，再用镜鞘从5点位置开始剜除左侧叶至12点钟位置。同法处理右侧叶，保留12点腺体悬吊颈口处，再将剥离的腺体快速电切，最后进行手术创面的修整，电凝止血，ELLIC吸出组织碎片，留置Fr22三腔气囊导尿管，膀胱冲洗，结束手术。（2）对照组：采用连续硬膜外麻醉，患者取膀胱截石位，采用OLYMPUS公司等离子电切镜系统（Fr26镜鞘）。首先观察精阜位置，在5点、7点方向切除膀胱颈至精阜上缘的腺体，再以精阜为外标志，切除两侧叶及顶叶腺体组织，最后进行手术创面的修整，电凝止血，ELLIC吸出组织碎片，留置Fr22三腔气囊导尿管，膀胱冲洗，结束手术。

1.3 观察指标 （1）围手术期指标：手术时间、术后导尿管留置时间、手术前后血红蛋白（Hb）下降程度、二次手术率、术后住院天数、住院费用以及出血、包膜穿孔等术中并发症发生情况；（2）随访6～12个月，统计术后尿失禁、尿路感染、尿道狭窄、膀胱颈口挛缩等术后并发症的发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件。计量资料以（）表示，组间比较采用t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用Fisher 精确概率法。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围手术期指标比较 见表1。

表1 两组围手术期指标比较（）

表1 两组围手术期指标比较（）

手术前后Hb下降程度（g/L）观察组 108 68.9±21.3 2.6±0.9 7.1±1.3 1.29±0.10 4.2±0.7 2.2±0.9对照组 213 85.3±23.5 4.5±0.8 8.8±1.6 1.38±0.12 6.3±0.9 3.1±1.3 P 值 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.05组别 n 手术时间（min）膀胱冲洗时间（d）住院天数（d）住院费用（万元）留置导尿管时间（d）

2.2 两组术中及术后近期并发症情况比较 见表2。

表2 两组术中及术后近期并发症情况比较［n（%）］

2.3 两组远期并发症情况比较 见表3。

表3 两组远期并发症情况比较［n（%）］

3 讨论

目前，良性前列腺增生的主要治疗手术方式有经尿道钬激光剜除术、经尿道绿激光剜除术、经尿道铥激光汽化术、经尿道等离子前列腺剜除术等。由于激光设备较为昂贵，不适合基层医院开展，TUERP技术正逐渐被重视与接受，其安全性与有效性均优于单纯的等离子电切［4-5］。本院行TUERP手术使用现有的普通电切设备即可完成，术中首先找到前列腺外包膜平面，然后利用电切镜鞘沿平面内将腺体完整剥离，在包膜处直接止血，中断剥离腺体的血液供应，能够节省术中电凝止血的时间，减少术中出血量，保持清晰的视野，缩短手术时间，切除的腺体更彻底，防止复发；而且剜除过程是在外包膜内进行，极大地降低了术中切穿包膜的概率，从而减少水分的吸收，避免术后出现水中毒。由于TUERP剜除腺体较为彻底，尤其是大体积前列腺，术后尿失禁是常见并发症，术中应注意尿道外括约肌的保护，必要时适当保留部分尖部腺体。若患者术后出现尿失禁，嘱其术后加强提肛训练，帮助早日恢复正常排尿。经尿道等离子前列腺剜除术还需要注意以下几个方面：（1）寻找包膜：正确地寻找外包膜是剜除的关键步骤，精阜处增生的前列腺组织最少，距离包膜垂直距离最短，最易寻找，将精阜6点钟处上缘向下切开后，用镜鞘平推以显示淡蓝色富含血管的致密包膜。（2）剜除技巧：针对中叶较大的前列腺，首先在其5点、7点处切开纵行的两条沟，减少剜除中叶的阻力，切除中叶后可以有效增加水回流，提高手术视野清晰度，利于剜除侧叶。（3）保护外括约肌：操作平面尽量不要超过精阜水平，可以提前在精阜位置环形切断尿道黏膜，再逆行切除部分前列腺组织以达包膜层面做标记，剜除过程中注意保护括约肌，避免过多的机械系损伤。

综上，TUERP治疗良性前列腺增生效果确切，而且该术式使用普通电切镜即可完成，紧贴包膜前列腺组织，能够达到开放性前列腺摘除的效果，具有手术时间短、出血少、住院费用低、手术并发症少等优势，可以在基层医疗机构中推广应用。