序贯介入治疗Budd-Chiari综合征合并下腔静脉新鲜血栓

林 锐，吴 刚

(1.郑州大学第一附属医院消化内科，2.放射介入科，河南 郑州 450052)

Budd-Chiari综合征(Budd-Chiari syndrome, BCS)指肝静脉和/或其开口以上段下腔静脉(inferior vena cava， IVC)狭窄或闭塞导致肝后性门静脉高压和/或IVC高压[1]。BCS合并IVC新鲜血栓较少见，常用治疗方法包括全身或局部给予溶栓药物，但溶栓速度慢、不能彻底溶栓，且存在出血风险[2]；亦可采用局部搅拌溶栓或预扩张IVC，但局部溶栓药物仅为一过性剂量升高，效果有限，且存在大块血栓脱落经侧支循环或经预扩张通道直接进入肺动脉导致肺栓塞的风险[3-4]。本研究对BCS合并IVC新鲜血栓患者采用序贯介入治疗，观察其疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2015年7月—2020年6月于郑州大学第一附属医院27例BCS合并IVC新鲜血栓患者，男19例，女8例，年龄26～71岁，平均(48.7±11.6)岁；主要临床表现包括24例恶心、呕吐、纳差，23例腹胀、腹痛，23例不同程度肝大、肝硬化、脾大、脾功能亢进、腹壁静脉曲张、下肢静脉曲张及下肢水肿等；其中合并高血压5例、糖尿病2例、乙肝3例，肝功能Child-Pugh分级A级19例、B级7例、C级1例；均为混合型BCS，其中IVC节段性闭塞12例、膜性闭塞15例；IVC内完全新鲜血栓10例、部分陈旧血栓并新鲜血栓17例，血栓长20～123 mm、平均(47.32±29.86)mm。纳入标准：符合BCS诊断标准[1]；经超声、CT等影像学检查证实IVC存在新鲜血栓。排除标准：Budd-Chiari综合征合并IVC新鲜血栓曾接受其他治疗；溶栓禁忌证；孕妇及哺乳期妇女；合并其他严重系统性疾病。

1.2 仪器与方法 采用Siemens Artis Zee Biplane DSA机为介入引导设备，行序贯介入治疗，先以小球囊预扩张IVC闭塞段，之后置入溶栓导管行局部溶栓，续之以大球囊扩张狭窄段。

嘱患者仰卧，采用改良Seldinger技术穿刺右股静脉，经导丝引入Cook 5F直头侧孔导管，使其头端尽可能靠近IVC闭塞段近心端进行造影，明确IVC血栓位置、大小及阻塞部位、阻塞程度。引入钝头破膜针至IVC闭塞段远心端，调整进针角度，确保破膜路径位于真腔内再行破膜，如破膜困难或失败，则经颈静脉途径破膜；破膜成功后跨膜造影，确认路径正确后引入加硬导丝及8～10F长鞘管至上腔静脉，送入直径10～14 mm Cook球囊导管(长均40 mm)至IVC闭塞段，充分充盈球囊进行2～13次预扩张，每次持续约1 min。之后经直头侧孔导管于IVC闭塞段远心端复查造影，如闭塞段血流部分恢复，则于IVC原闭塞段远心端留置5F直头侧孔导管并加以体外固定。

此后每日以微量泵经导管泵入尿激酶(40～60×104U/d)，同时皮下注射低分子肝素(100 U/kg体质量，1次/12 h)并口服华法林5.0 mg/d，期间监测生命体征和围手术期并发症，观察有无出血、肺栓塞等严重并发症发生。每3天检测凝血功能，根据国际标准化比值(international normalized ratio， INR)值调整药物剂量，保持INR于2.0～3.0，如INR≥2.0立即停用低分子肝素。术后5～7天复查彩色多普勒超声观察血栓情况，发现血栓消失或仅残余少量附壁陈旧血栓时停止溶栓。

于DSA引导下经留置5F直头侧孔导管造影，证实血栓溶解完全或仅残余少量血栓后，经导管引入加硬导丝，于上腔静脉或IVC远端交换直径25～30 mm Cook球囊扩张导管至IVC原闭塞段，充分充盈球囊2～3次予以扩张，每次持续约1 min，待造影证实IVC血流恢复满意后结束手术。术后继续口服华法林等抗凝治疗，方法同上，持续6～12个月。

1.3 术后随访 于术后1周、1个月、3个月复查超声，而后间隔6个月持续复查，观察有无血栓复发、IVC直径、血流速度及IVC通畅情况；通过门诊复查或电话随访追踪并记录患者生存状态、有无复发及临床症状等。

2 结果

27例序贯介入治疗均获成功(图1)。行预扩张时，5例采用10 mm、9例采用12 mm、13例采用14 mm球囊导管；扩张后均显示IVC原闭塞段恢复部分血流。之后经留置溶栓导管以微量泵泵入尿激酶40～60×104U/d，平均(44.10±8.40)×104U/d，其中18例40×104U/d、9例60×104U/d；共经导管溶栓4～15天、平均(6.72±5.21)天。超声复查示20例IVC血栓完全消失，7例IVC残留少量陈旧血栓，以大球囊(直径25～30 mm)扩张IVC原闭塞段，之后IVC血流恢复，侧支血管明显减少或消失。予规律口服华法林(23例)或利伐沙班(4例)6～12个月。

图1 患者男，54岁，BCS(IVC膜性闭塞)合并IVC新鲜血栓 A、B.术前增强CT图(A，箭)及超声声像图(B)示IVC内血栓形成； C.IVC造影图示肝内段IVC闭塞，对比剂不能通过(箭)； D.引入小球囊导管(14 mm)进行预扩张，可见明显“束腰”征(箭)； E.预扩张后“束腰”征消失； F.IVC造影示血流部分恢复但部分仍见狭窄(箭)； G.引入大球囊(26 mm)进行扩张后“束腰”征消失； H.造影示IVC通畅； I、J.术后复查增强CT(I，箭)及超声(J)见IVC血栓基本消失，局部仅残留少许陈旧性附壁血栓

溶栓期间3例出血，均为置管部位皮下出血，给予加压包扎后出血停止。围手术期未见肺栓塞、大出血等严重并发症。

对所有患者均进行随访，随访时间2～45个月，平均(20.22±18.43)个月。于术后2、3、6、12个月发现IVC再狭窄各1例；其中2例多次复发，植入IVC支架，3例再行IVC球囊扩张成形术，后均未再发狭窄。截止最后随访时间，27例患者均存活，临床症状及体征消失或不同程度缓解。

3 讨论

IVC闭塞导致远端血流动力学改变，高凝状态等因素可诱发其内血栓形成[5]。约20%的BCS合并IVC血栓形成，但常为IVC梗阻造成的临床表现所掩盖[6]；如自然病程较长、就诊时已合并血栓形成，则通常为陈旧性血栓，新鲜血栓则较少见。对于新鲜血栓与陈旧性血栓的治疗方案不完全相同[7]，彩色多普勒超声、CT血管成像等有助于鉴别[8-9]。

目前常用于治疗BCS合并IVC血栓的方法包括抗凝、全身溶栓、直接导管接触溶栓、搅拌溶栓、大腔导管抽吸血栓以及植入血管内支架和临时滤器等[7,10-12]。治疗BCS合并IVC新鲜血栓形成时，应首先溶解IVC血栓。由于血栓段内血液滞留，溶栓药物难以与血栓接触，导致直接静脉溶栓效果不佳。相比陈旧性血栓，新鲜血栓更易从IVC壁上脱落，如果直接采取大球囊扩张，易发生肺栓塞，造成严重后果[13]。本研究先采用直径10～14 mm的小球囊导管预扩张闭塞段IVC，以部分恢复血流，改善病变段血流淤滞或逆流情况并减少侧支循环，以提高溶栓效果，且小的流出道可起到滤器作用，阻挡脱落的大块血栓，防止发生严重肺栓塞。

相对于全身静脉溶栓，将溶栓药物直接注入血栓局部更为安全、有效，已越来越多地用于治疗下肢深静脉血栓形成[14-16]。经颈静脉或股静脉置入溶栓导管，使溶栓导管侧孔充分接触血栓，在药物作用下溶解血栓。完成上述预扩张、局部溶栓步骤后再以大球囊导管充分扩张IVC原闭塞段，不仅能够开通IVC、达到治疗效果，而且大大降低了肺栓塞风险。本组27例BCS合并IVC内新鲜血栓患者，经上述序贯介入治疗后IVC血流均恢复，临床症状及体征均不同程度缓解或消失，围手术期未见肺栓塞、大出血等严重并发症。

治疗BCS合并IVC内新鲜血栓患者时，应注意以下各点：①尽量避免在未经预扩张IVC的情况下直接局部溶栓或搅拌溶栓，以免使血栓碎片经粗大的侧支血管进入肺动脉而致肺栓塞；②抗凝及溶栓过程中须严密监测患者生命体征、凝血功能；③以大球囊导管进行扩张前，必须确保无大的血栓块脱落可能。

综上，采用序贯介入治疗BCS合并IVC新鲜血栓安全、有效。但本研究存在一定局限性：为单中心回顾性分析，样本量小，且未设对照组；随访时间较短，长期结果和整体通畅率有待观察。