不同示踪方式在新辅助化疗后前哨淋巴结活检中效果

郑燕,马腾,郑帅,吕志栋,王海波

(青岛大学附属医院乳腺病诊疗中心,山东 青岛 266100)

随着乳癌治疗方法研究的进展与新方法的应用,乳癌的手术方式越来越精准化,尤其乳癌前哨淋巴结活检(SLNB)和新辅助化疗(NAC)的应用,是乳房外科史上里程碑式的进步[1]。SLNB使更多的乳癌病人保留了腋窝,减少了许多并发症的发生,已成为临床上腋窝淋巴结阴性的浸润性乳癌病人的标准处理方法[2]。NAC 能预测化疗方案对病人的疗效,同时缩小肿瘤,也成为乳癌的标准治疗模式[3]。但两者是否可以结合起来,在NAC 后行SLNB 是否可行,尚缺乏理论基础。国外相关研究虽然较多,但结果尚有很大争议[4-6]。本研究通过比较亚甲蓝、亚甲蓝联合核素与亚甲蓝联合吲哚氰绿(ICG)在NAC后SLNB中的效果,旨在评估3种示踪方式在乳癌NAC后SLNB中的应用价值,探讨乳癌NAC后进行SLNB的可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年1月—2019年5月于青岛大学附属医院乳腺病诊疗中心就诊的142例浸润性乳癌女性病人的临床资料。病人术前均经空心针穿刺活检证实为原发性浸润性乳癌(c T1-3N0-2M0),就诊后完成6～8周期NAC,NAC 后在亚甲蓝、亚甲蓝联合核素与亚甲蓝联合ICG 显影下行SLNB 及腋窝淋巴结清扫术(ALND)。其中完成NAC 后通过亚甲蓝进行示踪行SLNB 及ALND 的乳癌病人55 例(亚甲蓝组,A 组),完成NAC 后通过亚甲蓝联合ICG 进行示踪行SLNB及ALND 的乳癌病人45例(亚甲蓝+ICG 组,B 组),完成NAC 后通过亚甲蓝联合核素进行示踪行SLNB 及ALND 的乳癌病人42例(亚甲蓝+核素组,C组),3组病人的一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 各组病人一般资料比较(例)

纳入标准:①我院病理科术后病理报告及免疫组化结果提示为浸润性乳癌;②所有病人在术前均接受规范化的NAC,其中原癌基因人类表皮生长因子受体2(HER-2)阳性病人NAC 方案为6周期的Tcb H(多西他赛联合卡铂及曲妥珠单抗)及8周期的EC-TH(表柔比星联合环磷酰胺序贯多西他赛及曲妥珠单抗),HER-2阴性病人NAC 方案为8 周期的EC-T(表柔比星联合环磷酰胺序贯多西他赛)和6周期的TEC(多西他赛联合表柔比星及环磷酰胺);③经全身检查未发现有远处转移;④NAC后腋窝淋巴结临床阴性(经体格检查、B 超、钼靶及磁共振证实)。排除标准:①病人曾接受过腋窝部手术;②病人腋窝部术前接受过放疗;③未接受完整周期NAC病人;④对亚甲蓝、ICG 及核素示踪剂过敏病人。本研究获得医院医学伦理委员会批准,病人均在手术前签署知情同意书。

1.2 试剂与仪器

ICG 注射液为丹东医创药业有限公司产品,规格每支20 mg(2 mL);10 g/L 亚甲蓝注射液为江苏济川药业集团有限公司产品,每支25 mg;99mTc-硫胶体为青岛大学附属医院核医学科提供的标准试剂。仪器采用γ探测仪(REDS 1000,德国柯雷技术有限公司)和荧光成像仪(HH-C-01,海鸿基业科技发展有限公司)。

1.3 示踪剂注射方法

亚甲蓝组:术前吸取亚甲蓝溶液1 mL,分别于乳晕周围4点(3、6、9、12点钟处)皮内及皮下组织缓慢推注,3 min完成;亚甲蓝+ICG 组:术前吸取亚甲蓝注射液及100 g/L 的ICG 各1 mL,分别于乳晕周围4点注入;亚甲蓝+核素组:术前3～18 h到核医学科于肿瘤部位皮内及皮下注射核素,术前于乳晕周围4点注射亚甲蓝溶液1 mL。3组病人注射完毕后均按摩乳房约5 min。

1.4 手术方式

本文3组病人均先行SLNB,然后行ALND,最后常规行乳癌改良根治术或乳癌保乳术。

1.5 观察指标

比较3种示踪方式SLNB的检出情况、灵敏度、准确率和假阴性率。以ALND 后的病理结果作为金标准计算灵敏度、准确率和假阴性率:灵敏度=(SLN 阳性例数/腋窝淋巴结转移例数)×100%;准确率=(SLN 真阳性和真阴性例数之和/检测SLN总例数)×100%;假阴性率=(SLN 假阴性例数/腋窝淋巴结转移例数)×100%。

1.6 统计学方法

应用SPSS 22.0软件进行统计学处理,分类资料比较采用χ2检验,计量资料(以表示)比较采用t检验,以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各种示踪方式诊断价值的比较

亚甲蓝组55例病人中,检出SLN 者53例,检出率为96.36%(53/55),平均检出SLN(2.47±1.03)个;其中33例腋窝淋巴结阳性,27例SLN 阳性,6例SLN 假阴性,灵敏度为81.82%(27/33),假阴性率为18.18%(6/33),准确率为88.68%(47/53)。亚甲蓝+ICG 组45例病人中,检出SLN 病人44例,检出率为97.78%(44/45),平均检出SLN(3.67±1.51)个;其中23例腋窝淋巴结阳性,19例SLN 阳性,4例SLN 假阴性,灵敏度为82.61%(19/23),假阴性率为17.39%(4/23),准确率为90.91%(40/44)。亚甲蓝+核素组中42例病人,全部检出SLN,检出率为100.00%(42/42),平均检出SLN(3.98±1.53)个;其中25例腋窝淋巴结阳性,22例SLN 阳性,3例SLN 假阴性,灵敏度为88.00%(22/25),假阴性率为12.00%(3/25),准确率为92.86%(39/42)。3组间比较,平均检出SLN 个数差异有显著性(F=12.136,P＜0.05),而检出率、灵敏度、准确率、假阴性率等差异均无显著性(P＞0.05)。

2.2 化疗前不同N 分期病人SLN 检出个数对假阴性率影响

初始腋窝淋巴结阴性(N0)乳癌病人的假阴性率为7.14%(2/28),初始腋窝淋巴结阳性(N1-2)、SLN 检出＞2枚者的假阴性率为9.68%(3/31),初始腋窝淋巴结阳性(N1-2)、SLN 检出≤2枚病人的假阴性率为36.36%(8/22)。由以上结果可以看出,初始腋窝淋巴结阴性病人及初始腋窝淋巴结阳性而SLN 检出＞2 枚的病人,假阴性率均小于10%,NAC后行SLNB可以被临床接受;初始腋窝淋巴结阳性而SLN 检出≤2枚的病人,SLNB 的假阴性率过高,需要行ALND。

3 讨 论

乳癌是妇女常见的恶性肿瘤之一,全球每年被诊断为乳癌的病人超过100万例[7]。但随着NAC、靶向治疗、新手术方式的逐渐出现与发展,乳癌死亡率在逐年下降,病人患病后的生活质量也在逐步提升[8]。SLNB能使更多的乳癌病人保留腋窝,减少上肢水肿等并发症的发生,已成为临床上腋窝淋巴结阴性的浸润性乳癌病人的标准处理方法。随着NAC的逐渐普及,NAC后行SLNB的研究增多[9]。在常规的SLNB中,亚甲蓝的单示踪以及亚甲蓝结合ICG 或核素的双示踪已成为主流的SLN 显影方式[10],但NAC后的SLNB应采用何种示踪剂,现尚无定论。在2017年的St.Gallen会议中,对于NAC前处于c N0的病人专家同意行SLNB,对于NAC前腋窝淋巴结阳性而NAC 后病人腋窝淋巴结转为阴性的病人,专家团并未得出一致的结果[11];2018年《NCCN 乳腺癌临床实践指南》指出,病人NAC 后可行SLNB,但应确保检出淋巴结数大于2枚,同时使用亚甲蓝和核素进行双示踪[12-13]。但核素示踪需要昂贵的设备和有放射性损害的示踪剂,其临床应用受到制约[14]。因此,本研究对简单便捷的亚甲蓝示踪以及亚甲蓝联合ICG 示踪是否能起到同样的效果进行了探讨。

本研究选择青岛大学附属医院乳腺病诊疗中心2018年1月—2019年5月经空心针穿刺活检证实为原发性浸润性乳癌并完成6～8周期NAC 的病人142例(c T1-3N0-2M0),对3 种示踪方式在NAC后SLNB 中的效果进行了比较。结果显示,3种示踪方式应用于乳癌NAC后SLNB均有较高的检出率,均可达到95%以上,其中亚甲蓝联合核素组达到100%,双示踪的检出率略高于单示踪,但差异无统计学意义;3组灵敏度、准确率及假阴性率比较,差异亦无统计学意义;双示踪的SLN 检出数量明显多于单示踪,差异有统计学意义,而两个双示踪组间比较差异无显著意义。假阴性率的高低对于SLNB来说是一个重要的问题[15]。2014年,美国临床肿瘤协会(ASCO)公布了NAC 后行SLNB 的多项研究结果,提示NAC后行SLNB的假阴性率为4.6%～16.7%[16]。马腾等[17]分析了国内77例NAC 后行SLNB的乳癌病人的临床资料,结果显示假阴性率为15.38%。在腋窝淋巴结阴性的早期乳癌病人中,当假阴性率的预期值低于10%时,ALND 才能被SLNB所取代[18-19]。但是本文3组的假阴性率均大于10%,因此,NAC后行SLNB需慎重。

本文结果还显示,NAC前临床腋窝淋巴结阴性且NAC后仍为阴性的病人,其SLN 检出的假阴性率为7.14%,提示NAC 后可进行SLNB,以确定腋窝状况进行后续处理;NAC前临床腋窝淋巴结阳性且NAC后为阴性、SLN 检出＞2枚者的假阴性率为9.68%,提示NAC后行SLNB可以被接受;NAC前临床腋窝淋巴结阳性且NAC 后为阴性、SLN 检出≤2枚者的假阴性率为36.36%,假阴性率较高,需进一步行ALND。该结果表明,对于NAC 前临床腋窝淋巴结阴性的病人,NAC后行SLNB的假阴性率可以被接受;对于NAC 前淋巴结阳性的病人,NAC后行SLNB时增加SLN 的检出个数,可以降低假阴性率。

总之,NAC后腋窝淋巴结临床检查为阴性的乳癌病人,如果保证SLN 检出＞2枚,则假阴性率较低,可以考虑行SLNB。3 种示踪方式SLNB 的检出率、灵敏度、准确率及假阴性率等差异无显著性,而双示踪法SLN 的检出个数明显高于单示踪法,因此,NAC 后SLNB 更推荐用双示踪法。相对于核素,ICG 具有用法简单、费用低廉、无放射性污染等优点[20],亚甲蓝联合ICG 示踪更适合临床推广。