CT定位内镜椎间盘切除治疗腰椎间盘源性马尾综合征

孙海涛，韩大鹏，魏帅帅，马宗雷，张洪涛，周大鹏，宫子阳，关家文

（武警山东总队医院特色专业一科，济南 250014）

马尾综合征（cauda equina syndrome,CES）是马尾神经受压力或牵张力损伤而引起的以直肠、膀胱功能障碍，鞍区麻木，下肢感觉、运动功能减退或丧失的一组症候群，1946年由Whitcomb［1］第一次在英文文献中提出CES的概念。外伤、肿瘤、感染和椎管狭窄等均可引起CES，腰椎间盘突出是导致CES的主要原因之一，文献报道其发生率为1%～16%［2，3］。开放性椎管减压是治疗腰椎间盘源性CES的主要手段［4］，近年来，随着设备和技术的迅速发展，经皮椎间孔镜腰椎间盘摘除术（percutaneous endoscopic lum⁃bar discectomy,PELD）的适应证不断扩大，已有学者应用于腰椎间盘源性CES的治疗［5～7］；笔者2011年4月—2019年12月采用CT定位内镜椎间盘切除术（CT guided endoscopic discectomy,CTED）治疗腰椎间盘源性马尾综合征26例，取得满意疗效，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组共26例，男18例，女8例，年龄26～74岁，平均（49.15±12.61）岁；马尾神经损伤病程5 h～6个月，26例均有鞍区感觉减退或麻木，伴有大小便功能障碍，其中尿潴留3例，肛门括约肌无力、排便困难5例；双下肢肌力减退10例，单侧下肢肌力减退11例，其中4例为足下垂、肌力0级。腰椎动力位X线片显示责任节段无失稳，CT及MRI显示巨大椎间盘突出，挤占椎管容积>50%；中央型突出11例，旁中央型15例，L3/43例，L4/514例，L5S19例。根据Tandon［8］按发病急缓分为Ⅰ（急性）、Ⅱ（亚急性）、Ⅲ（慢性）型，Gleave与Macfarlane［9］按损伤程度分为A型（完全损伤）、B型（不完全损伤）的方法，两者结合，本组中IA型1例，IB型2例，IIA型2例，IIB型14例，IIIB型7例。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

1.2 手术方法

将患者64排螺旋CT信息传到GE-AW4.4影像后处理工作站，经多平面重建判定椎间盘突出的类型、与神经根及硬膜囊的位置关系，设计手术入路及减压范围，L3/4、L4/5选择经椎间孔入路，低髂嵴的L5S1选择经椎间孔入路，伴高髂嵴的L5S1选择经椎板间入路。

经椎间孔入路患者侧卧或俯卧于CT手术床，选择髓核突出明显的层面设计穿刺路径、标定皮肤穿刺点，局部麻醉，先穿刺到椎间孔处，CT扫描确定位置满意后逐级套管扩张软组织，可视下按需切除关节突骨质，扩大椎间孔和椎管，切除黄韧带、摘除脱出髓核。CT扫描观察椎管减压范围和程度是否足够、有无脱出髓核残留，如减压欠充分则继续减压，至CT评估满意后结束（图1）。

图1 患者，男，57岁，双下肢麻木无力伴大小便费力、不尽感2周 1a:MRI矢状位T2像显示L3/4巨大突出硬膜囊受压明显 1b:MRI断层显示脱出髓核（黄色箭头所示），从右后方压迫硬膜囊 1c,1d:术后12个月复查MRI示突出髓核摘除彻底、椎管减压充分

经椎板间入路取俯卧位，选择椎板间隙宽阔的CT断层为穿刺层面，自上、下关节突内侧缘交点处设计穿刺路径，穿刺针经黄韧带进入椎管。逐级套管扩张至黄韧带表面，置入通道和外可视环锯，切除上、下位椎板骨质至黄韧带附着点处，祛除黄韧带，先摘除脱出髓核，降低神经根、硬膜囊的牵张力，再扩大范围充分减压，CT扫描评估满意后结束手术（图2）。

图2 患者，男，45岁，腰部推拿后突发左下肢疼痛无力、大小便失禁2 d 2a,2b:MRI矢状位和CT横断位像显示L5S1椎间盘向尾侧脱出压迫硬膜囊和左侧L5神经根 2c,2d:术后MRI复查显示脱出髓核摘除彻底、椎管减压良好

1.3 评价指标

记录围手术期指标。采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）、Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index,ODI）、腰椎JOA评分和Na⁃kano标准评定临床疗效［10］。影像测量手术前后椎管面积和突出物侵占比。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 围手术期情况

26例均顺利完成手术，手术时间35～106 min，平均（70.67±18.85）min，术中无硬膜撕裂、神经根损伤等并发症发生，摘除髓核量换算成生理盐水容积2～6.5 ml，平均 （3.81±1.46） ml，住院时间 4～11 d，平均（7.25±1.53）d。术后2例出现下肢麻木、无力症状加重，肌力下降1级，术后4周恢复至术前水平，无其他手术并发症。

2.2 随访结果

所有患者均获随访18～116（平均61.43±27.37）个月，随访资料见表1，随时间推移，腰腿痛VAS评分和ODI指数均显著降低，而JOA评分显著增加（P<0.05）。

表1 26例患者功能评分结果（±s）与比较

表1 26例患者功能评分结果（±s）与比较

images/BZ_88_209_2286_419_2353.pngimages/BZ_88_419_2286_658_2353.pngimages/BZ_88_922_2286_1187_2353.pngimages/BZ_88_419_2419_658_2485.pngimages/BZ_88_658_2419_922_2485.pngimages/BZ_88_209_2419_419_2485.pngimages/BZ_88_922_2419_1187_2485.png8.66±2.83 1.73±1.26术前末次随访images/BZ_88_658_2286_922_2353.pngimages/BZ_88_209_2552_419_2618.pngimages/BZ_88_419_2552_658_2618.pngimages/BZ_88_658_2552_922_2618.png85.31±16.59 14.73±9.85images/BZ_88_922_2552_1187_2618.png4.18±4.54 25.80±3.23

末次随访时，26例患者中，10例鞍区感觉完全正常，9例鞍区感觉轻度减退，7例鞍区感觉仍明显减退；11例大小便功能正常，11例大小便功能轻度障碍，4例大小便功能障碍；16例下肢肌力正常，10例下肢肌力仍未恢复正常。末次随访Nakano疗效评定，优10例，良9例，优良率73.08%。

2.3 影像评估

CT测量结果见表2，与术前比较，术后1周椎管面积明显增大、椎间盘突出面积及椎间盘突出占比明显缩小，差异均有统计学意义（P<0.05）。

表2 CT测量结果（±s）与比较

表2 CT测量结果（±s）与比较

images/BZ_88_1304_507_1464_623.pngimages/BZ_88_1464_507_1747_623.pngimages/BZ_88_1747_507_1997_623.pngimages/BZ_88_1997_507_2277_623.pngimages/BZ_88_1304_689_1464_756.png术前P值images/BZ_88_1464_689_1747_756.png122.47±42.12<0.001images/BZ_88_1747_689_1997_756.png76.90±37.63<0.001images/BZ_88_1997_689_2277_756.png62.07±14.87<0.001

3 讨 论

腰椎间盘源性CES，是因椎间盘急性突出直接顶压硬膜囊损伤马尾神经或渐进性脱出导致椎管狭窄最终压迫损伤马尾神经所致，需要尽快手术减压。传统的减压方式是开放性椎间盘摘除、全椎板切除减压，对腰椎稳定性破坏大，部分患者需要融合固定，手术创伤大、并发症多，不利于患者术后恢复。PELD具有创伤小、对脊柱稳定性影响小的优势，而CT定位PELD治疗腰椎间盘源性CES，术前应用GE-AW4.4影像后处理工作站精准规划减压范围、个性化设计手术入路，CT定位引导穿刺，精准直观，用时短，能有效避免穿刺引起的各种并发症。采用局部麻醉，术前准备时间短，可行急诊手术减压，比开放性手术更具时间优势；应用外可视环锯祛骨，提高了骨性减压的效率和安全性，使椎管和神经根管得到充分减压。常规手术术后恢复时间长，对手术效果的期待与现实之间的差距常使患者充满焦虑和疑问［5］，术中CT评估扫描能确定髓核摘除是否彻底、有无椎管内残留、骨性减压的范围，保证了椎管减压的充分，避免术后医患纠纷的发生。本组术前及术后1周CT扫描，测量手术前、后椎间盘突出最大层面的椎管面积和突出物侵占比，结果显示术后椎管有效面积明显增加，突出物占比明显减小，说明经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘源性CES能充分切除突出间盘、扩大椎管，彻底解除对马尾神经的压迫，为神经功能恢复创造条件。

需要强调的是，腰椎间盘源性CES椎管内压力较高，如果按照常规操作方法，将工作通道直接置入椎管内，势必会明显增加椎管内压力，加重马尾神经损伤。因此，本组多采用OUT→IN技术，先由椎管外周行椎间孔或椎板间窗骨性减压、切除黄韧带，扩大椎管容积、释放椎管内压力后再切除突出髓核，这样既减压充分又能避免加重马尾神经损伤。

CES产生的神经损伤症状在术后需要数月甚至数年的漫长恢复过程，本组随访表明，减压术后下肢感觉神经恢复较运动神经快，肌力0级导致的足下垂恢复最慢，大便功能较尿潴留恢复的快，与文献报道结果一致［11］，随着随访时间的推移，本组患者术后各时间点Nakano标准评定疗效优良率逐渐增加（P<0.05），至末次随访时本组总体优良率73.08%，与文献报道的开放手术优良率74%相近［12］。

综上所述，CT定位经皮内镜治疗腰椎间盘源性马尾综合征，创伤小、椎管减压充分，可取得满意的疗效。不足之处为：本研究病例数较少且缺乏对照组的随机对照研究，尚需在今后的工作中积累病例，增加对照研究，以更高证据等级的结果验证该方法的疗效。