1例糖尿病足合并痛觉过敏患者的护理

袁静，孙小红

（安徽医科大学第一附属医院 内分泌科，安徽 合肥 230022）

0 引言

痛觉过敏是指外周组织损伤或炎症导致的对伤害性刺激产生过强的伤害性反应，或对非伤害性刺激产生伤害性反应[1]。机体痛觉过敏度与遗传、内分泌调节机制、社会心理因素、性别、年龄、种族等因素相关[2]。我科于2018年10月10日收治1例2型糖尿病合并足部感染患者，因痛觉过敏难以配合诊疗与相关有创性护理操作，经过15 d精心治疗和护理，血糖平稳达标，患足创面感染得到控制，痛觉过敏状况明显好转。

1 病例简介

1.1 患者一般资料。患者男，74岁，因多尿、多饮、多食伴体重下降13年，右足破溃10余天，以2型糖尿病伴足部感染于2018年10月10日入院。患者糖尿病史13年，长期口服降糖药二甲双胍片，血糖控制不理想。10余天前无明显诱因下右足破溃，局部脓性分泌物伴恶臭。入院时，意识清楚，精神差，随机血糖18.6 mmol/L，右足背可见一处4×16 cm溃疡（见图1）。右足正斜位片：右足骨质改变，符合糖尿病足影像学表现。血管彩超：双下肢动脉硬化伴斑块形成（左侧腘动脉局段中度狭窄），右侧股隐静脉及股静脉瓣功能不全。追问病史，该患者存在痛觉过敏，恐惧针刺，未遵医嘱注射胰岛素，平时鲜少自我末梢血糖监测，患足破溃早期，担心入院须接受注射等有创性治疗，拒绝住院。在入院当日，护士为其静脉采血时，患者极度恐惧，紧张躲避，继而突发意识丧失，四肢抽搐，持续约5秒后自行缓解，测生命体征在正常范围，测指尖血糖无低血糖，考虑为针刺时发生一过性晕厥。此后患者拒绝一切侵入性护理操作，如静脉输液、静脉采血、末梢血糖监测、胰岛素皮下注射以及患足清创换药。

图1 入院后首次清创

1.2 治疗过程和临床转归。针对以上难点，给予该患者个体化治疗、护理方案。包括扩管、抗氧化应激、抗感染治疗，使用胰岛素皮下泵调节血糖，应用快速扫描式

2 护理

2.1 对痛觉过敏进行快速脱敏疗法。住院期间对患者实施快速针刺脱敏疗法[3]，快速模拟拍击注射或穿刺部位，充分暴露患者对针刺疼痛的恐惧、焦虑、逃避心理，再快速进针，达到消除以上不良情绪，使患者配合针刺操作的目的。具体操作要领包括：①快速脱敏：选取所需穿刺或注射部位，常规消毒待干，左手绷紧皮肤，右手拇指、食指持针，中指快速敲击穿刺或注射部位附近的皮肤，2～5次，暴露患者对针刺疼痛的恐惧、焦虑、逃避心理；②进针：敲击皮肤后不停顿快速刺破皮肤，同时嘱患者说出自身感觉针刺的疼痛程度，如患者不能接受，则在之后的每次穿刺或注射时均采取上述进针方法，直至患者接受。

2.2 无痛化护理干预

2.2.1 使用胰岛素皮下泵，取代一日多次胰岛素皮下注射：为解除本例患者不能耐受每日多次胰岛素皮下注射的疼痛，采用胰岛素皮下泵治疗。胰岛素泵即持续皮下胰岛素输注（Continuous subcutaneous insulin infusion，CSII），通过人工智能控制，以可调节的脉冲式皮下输注方式，模拟人体生理性胰岛素分泌。计算本例患者一日所需胰岛素总量（U）＝体重（kg）×（0.5～1.0U/kg）。基础胰岛素占全日总量的40%～60%，余下部分按1/3，1/3，1/3分配给三餐，作为餐时胰岛素。选用一次性软针输入管路和助针器，在注射时、注射后几乎无痛感，穿刺部位每5～7 d更换1次，有效避免了每日多次胰岛素注射给患者造成的痛苦，缓解心理压力，提高治疗依从性。

2.2.2 快速扫描式葡萄糖监测系统，实现无痛化血糖管理：该患者痛觉过敏，不能耐受一日多次指尖血糖监测葡萄糖监测仪监测24 h血糖波动情况，使用负压封闭式引流装置进行患足伤口处理，密切监测生命体征、病情变化及完善相关检查。注重心理护理和随访指导，实现有效控制血糖，规范血糖监测，促使伤口愈合，消除不良情绪，旨在解除患者病痛，促使疾病康复，疗效显著。于2018年10月25日出院，6个月持续随访期间，血糖控制平稳，患足创面愈合良好，无负面不良情绪。的疼痛，使用快速扫描式葡萄糖监测系统（flashglucose monitoring system，FGMS）取代传统末梢血糖监测。FGMS属国内领先技术，最长可佩戴14 d，通过感应皮下的血糖状况来反映组织液间的葡萄糖水平，进而实现对血糖的动态监测，实现对患者血糖状况的实时掌握。FGMS探头柔细，植入时、植入后毫无痛感，扫描仪通过敷贴在上臂背侧的传感器，检测组织间液葡萄糖水平，实现检测无痛，避免了一日多次末梢血糖监测引起患者疼痛、导致患者焦虑、恐惧等不良情绪的产生，患者配合度良好。

2.2.3 持续封闭式负压引流系统，避免反复清创换药：患者在入院首次清创时，用数字评定量表（NRS）评估患者清创时疼痛评分，为8分。患者恐惧清创时疼痛感，拒绝再次清创。入院第二日，由我院烧伤科在局麻下，对患足创面进行持续封闭式负压引流技术（vacuum sealing drainage，VSD），将传统的点状或局部引流变为面状引流，减轻创面组织水肿，其封闭环境可有效预防传统清创换药导致的感染，一次VSD引流治疗可保持3～7 d，减轻患足伤口经久不愈反复换药的痛苦，疗效显著。在行VSD引流术前对患足创面进行彻底清创，清创前1小时遵医嘱给予曲马多缓释片100 mg口服，减轻疼痛，清创时使用利多卡因注射液进行局麻。先用0.5%碘伏棉球消毒周围皮肤，再用碘伏纱布湿敷全层伤口2～3 min，铺巾，然后用无菌手术刀片对创面采用“蚕食法”清创，即少量多次清除坏死组织，生理盐水反复冲洗，直至创面清洁。明确无深部窦道后予以行VSD负压引流术，负压维持在125 mmHg，手术顺利安返病房，接通电源后可见负压吸引出血性液体。告知患者及家属在VSD治疗期间，多进食富含蛋白食物，如鸡蛋、瘦肉、奶等。床上活动时患肢勿剧烈运动，防止管道脱落，可进行下肢小范围功能锻炼，防止长时间制动引起关节僵直，肌肉萎缩等并发症。VSD引流术后护理包括观察负压效果，观察引流管、引流液，检查装置是否有漏气、敷料粘贴不严等现象，发现异常立即通知医生，及时处理。2018年10月18日遵医嘱撤除VSD引流装置，可见患足创面无渗出，无分泌物，见新鲜肉芽组织增生，予缝合，隔日清创换药，伤口逐步恢复中（见图2）。

图2 出院前换药

2.2.4 心理疏导与人文关怀相结合，缓解消极情绪：由我院1名专业心理医师对患者进行专业的心理辅导，每周2次，每次30 min，共4次。包括内容如下：①心理访谈：鼓励患者主动表达自己的想法，耐心解答其疑问；②疾病认知教育：向患者讲解糖尿病及糖尿病足诱因、治疗及疾病相关保健知识，同时介绍痛觉过敏等相关知识；③家属教育：叮嘱家属给予细致的照顾与陪伴，帮助其寻求家庭支持；④音乐疗法：每晚18:00～18:30听中医养生音乐，约30 min，减轻患者疼痛症状，降低患者焦虑情绪，促进患者舒适。

2.2.5 定期电话随访，给予针对性健康教育：糖尿病专科护士在患者出院第1、2、4、8、12 周及后续进行电话随访。在常规健康教育基础上，还包括以下内容：①血糖监测：以中国2型糖尿病诊治指南为参考，设置个体化血糖控制目标，即空腹血糖4.4～7 mmol/L，非空腹＜10 mmol/L。指导患者每天监测5次血糖（空腹、三餐后2 h、睡前），必要时监测02:00血糖；②运动指导：嘱患者在患足伤口恢复期间，勿下地行走，勿站立，避免患足足底受压，可在床上进行非负重运动，即髋、膝、踝关节不负载任何重量，肢体远端自由活动，可取仰卧位或坐位[4]。教会患者及家属掌握Burger运动方法，促进下肢血液循环：a.患者平卧抬高下肢45°，维持1 min；b.足部施行背屈与跖屈、左右摆动，足趾上翘伸开再收拢直至足部变为粉红色，持续2 min；c.卧床休息2～3 min；d.抬高足趾、足跟运动10次完成动作。整个动作约10 min完成，不能坚持完成时由家属协助完成；③伤口换药：定期门诊换药室随访，患足伤口按时换药。随访至6个月时，患者表示遵医嘱按时按量注射胰岛素，定时定量规律进餐，基本养成良好的血糖监测及适当的运动习惯，空腹血糖波动于4.6～9.0 mmol/L，餐后2 h血糖波动于8.0～12 mmol/L，患足创面完全愈合。

3 体会

糖尿病足患者病情危重、复杂，实施的治疗、护理要及时、到位，护士入院评估与健康教育至关重要，始终坚持“以人为本”护理理念，结合患者痛觉过敏特点，制定个体化治疗、护理以及健康教育方案[5]。使用安全、平稳、有效、无痛的控糖方案；多学科紧密合作，为足部伤口恢复提供有利条件；实施快速脱敏疗法，使患者克服心理压力，消除针刺恐惧。医护患三人行，有目标、有计划，科学合理管理糖尿病，提高患者生活质量。