恩替卡韦或替诺福韦治疗慢性乙型肝炎病毒感染干扰素-λ3的水平研究

张 磊，刘传苗

当今世界各国慢性乙型肝炎(慢乙肝)病人基数仍然众多，虽然乙肝疫苗研制完成，但全球仍约有2.9亿人感染，其中发展中国家更是重中之重[1-2]。在成人中，急性感染通常会自行消退，但在新生儿和幼儿中，慢性感染很常见，慢性肝炎、肝硬化甚至肝癌是慢乙肝恶化的最终结局[3]。为了治疗慢乙肝，现目前抗病毒药物主要是采取核苷类抗病毒药物(NUCs)或者干扰素(IFN)[4]，其中NUCs以恩替卡韦和替诺福韦为一线药物。慢乙肝病人运用这些药物长期治疗可明显降低疾病临床进展的发生[5]，但不能完全治愈HBV，因为HBV共价闭合环状DNA(cccDNA)不能被彻底清除[6]。IFN-λ3、IFN-λ4基因多态性和IFN-λ3水平是病毒性和非病毒性肝病中肝脏炎症和纤维化程度的决定因素[7]。替诺福韦可以提升病人的IFN-λ3水平，因此临床中迫切能够寻找到新的依据及治疗方案。

IFN-λ1，IFN-λ2，IFN-λ3和IFN-λ4[8-9]，它们统属于Ⅲ型干扰素(IFN-λ)家族。所有IFN-λ家族成员都通过独特的异二聚体受体发出信号，该受体由CRF2-12(IL-28RA)和ICRF2-4组成。类似于Ⅰ型干扰素，Ⅲ型干扰素通过激活分别与CRF2-12和CRF2-4相关的JAK1和TYK2来诱导干扰素刺激因子(ISGS)，从而导致STAT1/STAT2和ISGS的磷酸化[10]。核苷酸类似物如阿德福韦和替诺福韦，而非核苷类似物，如恩替卡韦，在诱导 IFN-λ3的表达水平提供了额外的作用。IFN-λ3诱导HBV病人产生ISGS，降低乙肝表面抗原(HBsAg)[11]。但其在HBV感染中的作用现阶段尚无完全明确的定义。本文旨在探讨其与疾病进展的关系和核苷(酸)类抗病毒药物之间的关系。现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月至2020年9月在我院就诊的乙型肝炎病毒感染病人174例，其中慢乙肝85例，治疗55例，未治疗30例；肝炎肝硬化24例，均已接受抗病毒治疗；肝细胞癌65例，治疗46例，未治疗19例。慢乙肝按照2019版《慢性乙型肝炎防治指南》[12]诊断，所有入组的肝细胞癌病人诊断有明确的病理报告或影像学诊断。排除标准：使用IFN-α注射治疗的肝炎病人，合并丙型病毒性肝炎，HIV感染者，酒精性肝病，自身免疫性肝病，药物性肝损伤等。同时采集血清HBsAg阴性20名健康人作为对照组，年龄18～60岁。

1.2 研究方法 采集病人血清，并同时收集病人的性别、乙肝病毒脱氧核糖核酸(HBV-DNA)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、γ-谷氨酰转肽酶(GGT)、碱性磷酸酶(ALP)、总胆红素(TBIL)、白蛋白(ALB)、HBsAg、乙肝e抗原(HBeAg)、乙肝e抗体(HBeAb)、乙肝核心抗体(HBcAb)、IFN-λ3。分析数据关系，对比实验各组IFN-λ3之间的关系及与血清学检查指标之间的联系。

1.3 统计学方法 采用方差分析、t(或t′)检验以及Pearson相关性分析。

2 结论

2.1 慢性乙肝感染病人血清相关指标的水平 慢乙肝组、肝硬化组、肝细胞癌组病人年龄、ALT、AST、GGT、ALP、ALB、TBIL、LogHBV-DNA、IFN-λ3和是否经抗病毒治疗差异均有统计学意义(P<0.01)(见表1)。未抗病毒治疗的各组IFN-λ3水平为对照组、慢乙肝组、肝硬化组、肝细胞癌组依次递减(P<0.01)(见表2)。

表1 病例组研究对象基线资料比较

分组nHBsAg/(IU/mL)ALB/(g/L)TBIL/(μmmol/L)LogHBV-DNAIFN-λ3/(pg/mL)治疗未治疗慢乙肝854 299.68±11 265.7346.29±4.4513.98±6.712.03±1.59191.46±34.395530肝硬化242 678.37±3 476.7938.60±6.4031.85±28.034.15±1.55178.16±30.59024肝细胞癌622 725.81±6 072.6536.37±4.9346.64±40.963.43±1.05113.24±21.044619F—0.6977.7026.1029.73129.15 39.07∗P—>0.05<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01

表2 未抗病毒治疗的各组血清中 IFN-λ3的水平

2.2 恩替卡韦或替诺福韦治疗慢乙肝病人血清中的IFN-λ3的水平 已抗病毒治疗的病人中，恩替卡韦或替诺福韦治疗前ALT、AST、HBsAg、TBIL、logHBV-DNA与治疗后比较差异均有统计学意义(P<0.01)。恩替卡韦治疗前后IFN-λ3差异无统计学意义(P>0.05)，替诺福韦治疗前后IFN-λ3差异有统计学意义(P<0.01)(见表3)。

表3 恩替卡韦和替诺福韦治疗慢乙肝病人的数据资料比较

2.3 恩替卡韦或替诺福韦治疗肝细胞癌病人血清中的IFN-λ3的水平 将慢乙肝相关性肝细胞癌依据用药分为恩替卡韦组和替诺福韦组。在恩替卡韦组中IFN-λ3(107.32±15.52)pg/mL，明显低于替诺福韦组中的(130.42±16.92)pg/mL，差异具有统计学意义(t=4.81，P<0.01)。

2.4 未治疗慢性乙型肝炎病人IFN-λ3与HBV-DNA、HBsAg之间的关系 Pearson相关分析显示，未治疗慢性乙型肝炎病人血清IFN-λ3与HBsAg、logHBV-DNA呈正相关关系(r=0.302，r=0.314，P<0.05)；与ALT、AST、GGT、ALP、TBIL、ALB水平无明显相关性(r=0.018，r=0.020,r=0.049，r=0.074，r=0.123，r=0.078，P>0.05)(见表4、图1～2)。

表4 未治疗慢性乙型肝炎病人IFN-λ3与HBV-DNA、HBsAg之间的关系

3讨论

IFN可抑制多种病毒的复制，包括登革热病毒和乙型、丙型肝炎病毒[13]。本文重点研究IFN-λ3在HBV感染病人不同临床阶段血清中的差异,同时也对比了在慢乙肝病人和肝细胞癌病人中服用恩替卡韦低于替诺福韦治疗后的IFN-λ3水平，这与MURATA等[14]探讨的运用核苷酸类似物(阿德福韦或替诺福韦)医治的病人血清IFN-λ3水平较高于核苷类似物(拉米夫定或恩替卡韦)这一论断基本一致。恩替卡韦和替诺福韦二者虽然均为一线核苷(酸)类抗病毒药物，但其可能不仅在结构上有明显的差异，而且在功能上也大相径庭。其中，在结构上替诺福韦具有恩替卡韦所没有的磷酸盐结构,在功能上替诺福韦可以在胃肠道中诱导IFN-λ3。IFN-λ3较IFN-α的受体器官更具有特异性，IFN-λ3的受体主要限于上皮来源的细胞，不包括树突状细胞[15]，胃肠道是对IFN-λ3反应最强烈的器官之一，胃肠道上皮细胞模式识别受体可能通过识别替诺福韦作为病原体相关分子模式，并诱导IFN-λ3作为第一道防线[16]，再经门静脉系统进入肝脏直接或间接地通过诱导ISGS抑制HBV复制，降低HBsAg[17]。在IL-28RA细胞内结构域的C端有一个酪氨酸基序(Tyr517-Met-Ala-Arg-Stop)，类似于IFN-αR2c细胞内结构域(Tyr512-Ile-Met-Arg-Stop)的末端，与IFN-α信号转导过程中的STAT激活有关[18]。IFN-λ3和IFN-α信号通路重叠，至少部分重叠。因此，它们的一些生物活性是相似的，包括诱导抗病毒保护和上调。

为了进一步论证IFN-λ3这一独立因素是否可以产生额外的药理作用，导致HBsAg及HBV-DNA产生减少。我们将健康人与HBV感染的未进行规律抗病毒治疗肝病病人的血清中的 IFN-λ3进行对比发现，健康人的IFN-λ3明显高于疾病组，随着慢乙肝疾病进展至终末期，IFN-λ3血清数值也逐渐降低，其中肝细胞癌组中的数值最低。它可以简单地理解为，IFN-λ3在没有外源性持续刺激合成下，随着疾病进展、抑制或清除病毒不断复制的过程中被逐渐消耗降低，慢乙肝病人有可能进展至肝细胞癌。如果我们在疾病进展的过程中加入替诺福韦这一干预因素，提高病人血清中 IFN-λ3的水平，则有利于降低肝细胞癌的发生率。这与CHOI等[19]研究表明替诺福韦治疗下进展为肝细胞癌风险明显低于恩替卡韦组一致。为进一步研究IFN-λ3与肝脏本身的关系，我们将未治疗慢乙肝病人的临床血清指标与IFN-λ3进行线性分析，得出HBsAg、HBV-DNA与 IFN-λ3呈正相关关系，而与反映肝脏功能等指标没有明确的线性关系，表明IFN-λ3的产生与肝脏本身可能并没有直接的关系，而是由门静脉系统进入肝脏参与免疫调节作用，也提示血清 IFN-λ3水平不能反映HBV的发病机制。使用peg-IFN和阿德福韦联合的治疗可能导致病人血清HBV-DNA和病人肝内cccDNA明显的下降,与血清HBsAg的浓度显著下降相关，由于NUCs能有效地抑制HBV复制，部分恢复HBV特异性T细胞反应，并且IFN针对cccDNA，刺激NK细胞反应，因此IFN和NUCs的结合可能在慢性HBV感染病人中产生更好的抗病毒反应和免疫恢复[20]。学者[21-22]发现peg-IFN与阿德福韦联合治疗慢乙肝的病人较单独用peg-IFN、peg-IFN与恩替卡韦联合治疗HBsAg清除的可能性更高。阿德福韦因其不良反应早就被淘汰，IFN-α治疗仅在约三分之一的慢乙肝病人中抑制HBV复制。随着抗病毒药物的发展，同为无环核苷膦酸盐的替诺福韦成为一线抗病毒药物，而 IFN-λ3和IFN-α信号通路至少部分重叠，生物活性也是相似的，可作为一种免疫病理，为某些上皮性、取向性感染的抗病毒治疗提供一种有前途的治疗方法和最小化的临床不良反应，因此 IFN-λ3、替诺福韦是可以作为替代或联合IFN-α、阿德福韦酯治疗慢乙肝病人。

总之，我们发现 IFN-λ3随着疾病的进展逐渐降低，而口服替诺福韦的一种新的附加药理作用，可通过诱导胃肠道上皮细胞产生IFN-λ3由门静脉系统进入肝脏抑制肝细胞中HBsAg的产生及HBV-DNA的复制，并降低肝细胞癌的发生概率，这可能为HBV治疗提供新的见解。