不同时机局麻对超声引导下PICC置管术引起的疼痛和穿刺次数的影响

白 茹，陈永侠，王 莉，张 静

经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheters，PICC)是指采用引导针经外周静脉穿刺，将标有刻度的中心静脉导管置入，使其顶端位于上腔静脉内的置管技术[1]。超声导引下改良Seldinger(赛丁格)技术较传统PICC置管术改变了穿刺部位，减少肘部弯曲对导管的影响,有效减轻血管内皮损伤,从而减少机械性静脉炎和血栓的发生。与中心静脉置管相比，PICC由于操作简便、可在床边进行导管置入与拔出，更容易被需要化疗和需肠外营养的肿瘤病人接受[2]。然而PICC置管为有创操作，可造成组织损伤，在穿刺过程中会产生胀痛、恐惧等不适感觉[3]。有报道31.58%病人因为惧怕疼痛而选择放弃置管[4]，因此优化PICC穿刺流程减轻病人疼痛显得尤为重要。目前在临床多采用穿刺前局部麻醉和穿刺后局部麻醉的方法进行PICC置管操作，本研究对2种穿刺方法对疼痛和穿刺次数的影响进行相关研究，以期优化穿刺流程、降低病人置管不适感[5]，提高护士穿刺成功率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018-2019年在我院PICC导管维护中心行经外周中心静脉置管的乳腺癌化疗病人，按照随机数字法分为对照组和观察组，对照组按照常规穿刺法，先穿刺、再用0.2 mL利多卡因局部麻醉、扩皮、送鞘、送管等步骤进行置管；观察组为超声下确定血管后，在预穿刺点先行0.2 mL利多卡因局部麻醉、再行穿刺、扩皮、送管等步骤。纳入标准：(1)年龄18～76岁；(2)穿刺处皮肤无瘢痕或感染，无消毒液过敏者；(3)第一次PICC置管,血管管径大于导管管径2倍以上，符合PICC置管适应证；(4)无精神疾病史,意识清楚、无交流障碍、能够正确表达痛觉；(5)置管前24 h未给予任何全身或局部止痛措施；(6)知情同意，自愿参与本次研究。排除标准：(1)曾经接受过静脉置管,包括PICC、输液港、中心静脉、中长导管置管；(2)B超下贵要静脉或肱静脉直径<3 cm；(3)上肢偏擁、缺如、拟穿刺静脉有血栓史或手术史。中止撤出研究标准:病人因特殊原因放弃置管。共纳入90例研究对象，学历情况：文盲13例、小学34例、初中34例、高中3例、中专4例、大专2例。按照随机数字法分为2组，2组病人的年龄、身高、体质量、置管长度、臂围、置管前血管直径以及血管距皮距离差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(见表1)。

表1 2组研究对象的基本资料比较

1.2 方法

1.2.1 操作者与助手的选择 选择具有100例以上超声引导下PICC置管经验的护士进行统一操作手法培训，在PICC专科门诊实施操作。穿刺助手经过统一的疼痛相关知识、指导用语以及超声使用的培训。

1.2.2 置管方法 选用4Fr三项瓣膜硅胶导管，穿刺针为21GA，超声机为mindray DP-10，在操作开始前由助手测量拟穿刺点下方的血管直径以及血管距皮距离。

对照组在穿刺过程中，当操作者进行局麻、进针、扩皮、送鞘4个步骤的时，助手询问病人的疼痛分值并及时记录。观察组在选定血管后局部麻醉，助手再次测量血管直径以及距皮距离，同时记录局麻、穿刺、扩皮、送鞘4个步骤的疼痛分值。2种穿刺方式都会经历这4个步骤，2种置管方式的不同之处在于调整了局麻与穿刺的顺序。

1.2.3 观察指标和工具

1.2.3.1 疼痛的变化 疼痛评分采用数字评分法(NRS)：数字评分法将疼痛程度用0～10共11个数字表示，数字0代表为无痛、10代表最痛；数字越大疼痛程度越重。当置管经过局麻、穿刺、扩皮、送鞘四个步骤时，助手及时询问病人的疼痛分值并记录，取4次疼痛的平均值。当病人一针穿刺失败后，停止疼痛数据收集，此时病人疼痛不只是4个穿刺时机，会影响病人对疼痛的主观感受。

1.2.3.2 血管直径、血管距皮距离的变化 超声探头置于血管上方，冻结图像，助手通过超声机上的标尺键测量显示器上血管直径、血管距皮距离的变化。

1.2.3.3 穿刺次数 整个置管过程中的进针次数。

1.2.4 资料收集方法 由研究者和经过培训的2名观察者共同收集资料，从开始置管到置管结束全程参与，收集资料包括病人的年龄、身高、体质量、学历等基本资料，还包括置管肢体、臂围、置管长度、穿刺血管、血管直径、血管距皮距离、局麻时机、观察组局麻后血管直径和血管距皮距离、疼痛评估等疾病学资料。

1.3 统计学方法 采用t(或t′)检验。

2 结果

2.1 2组病人置管疼痛分值和穿刺次数比较 有5例病人一针穿刺失败：观察组4例、对照组1例，不再进行疼痛相关资料的收集。观察组疼痛评分(2.04±1.09)与对照组评分(1.84±0.90)比较，差异无统计学意义(t=0.93，P>0.05),观察组穿刺次数(1.23±0.74)与对照组(1.02±0.15)比较，差异有统计学意义(t=1.81，P<0.05)。

2.2 观察组麻醉前后血管直径与血管距皮距离的比较 观察组局麻前血管直径大于局麻后，差异有统计学意义(P<0.05)，局麻前后血管距皮距离变化无统计学意义(P>0.05)(见表2)。

表2 观察组麻醉前后血管直径与血管距皮距离的比较

3 讨论

利多卡因其安全性高、弥散性广、起效快、穿透性强等特点广泛应用于局麻中[6]。目前，临床上普遍采用利多卡因局部麻醉干预置管疼痛，达到微痛置管的目的。临床超声引导下PICC置管常采用的有2种操作方法，一种方法为穿刺针穿刺成功后给予利多卡因局部麻醉，然后扩皮、送插鞘管等操作；另一种穿刺方法则先在穿刺点进行局部麻醉，再实施超声引导下穿刺。但对于2种穿刺方法对疼痛和穿刺效果的影响，仍存在不同观念。贾永红等[7]研究发现，穿刺前麻醉和穿刺后麻醉对穿刺的成功率影响无统计学意义，主张采取穿刺前麻醉加局部喷洒麻醉可减轻疼痛。骆小燕等[8]以疼痛程度和疼痛次数作为观察指标，发现穿刺前麻醉可减少疼痛次数、降低疼痛程度。黄小芳等[9]用血压、心率结合疼痛评分作为观察指标进行研究，她们认为穿刺前麻醉可以降低病人的疼痛感，且不影响病人的穿刺成功率，提出临床采取先麻醉再置管的方式。宋葵等[10]研究与她们相反，认为穿刺前麻醉与穿刺后麻醉对于疼痛的影响无统计学意义，且穿刺前麻醉会降低穿刺成功率，建议采取后麻的置管方式。可见目前临床实践操作中对疼痛收集的时机和疼痛分值的衡量指标是不同的，有研究显示病人的文化程度和焦虑程度也会影响对疼痛感觉的主诉[11]，这都有可能造成结果存在差异。本研究结果支持穿刺前麻醉与穿刺后麻醉对于病人的疼痛无影响。

超声引导下PICC置管术为有创操作，由于皮肤的触觉感受器分布在真皮层[12]，在置管过程中病人会经历4次疼痛时刻，即为穿刺、局部麻醉、扩皮、送扩张器这4个步骤，缓解疼痛是提高置管病人舒适度的重要环节。同时，治疗前没有充分沟通，焦虑、紧张等负性情绪均会增加病人的疼痛，陈莉洁等[13-14]研究认为置管前治疗性沟通、全程心理干预均会降低病人疼痛度。杨满红等[15]研究认为PICC置管前进行利多卡因乳膏和云南白药气雾剂预处理可降低病人疼痛、增加病人满意度。因此从关爱病人，尽量减轻置管不适感受的角度出发，建议置管操作开始前，对病人进行有效沟通，缓解负性情绪，并提前给与利多卡因湿敷等预处理。

在进行PICC置管时，操作者要保证病人的置管安全，将并发症的发生率降到最低可能。观察组先行注射利多卡局部麻醉会导致拟穿刺血管收缩,局麻前后血管直径比较有统计学意义(P<0.05)，增加穿刺难度，同时穿刺失败次数与对照组相比也存在显著差异。操作者在穿刺部位先注入利多卡因时，疼痛加药物的局部刺激，导致皮下血管收缩。血管管径变小增加了置管难度，同时由于血管收缩，导致回血缓慢，也干扰穿刺者判断针尖是否到达血管，影响穿刺成功率。一针穿刺失败后会导致血管完全收缩和皮下出血，从而延长穿刺时间、增加病人痛苦，同时反复穿刺亦会加重血管内膜的损伤导致血管相关性血栓的发生[16]。

在行超声引导下PICC置管时，2组病人不论哪种穿刺方法，轻度疼痛不适感均贯穿于置管的整个过程；先麻醉再穿刺，会导致血管收缩，增加穿刺置管的难度，增加并发症发生的可能。因此建议临床实施PICC操作时选择穿刺后局麻的置管方式，同时建议置管前给予心理干预、充分沟通、利多卡因湿敷局部穿刺皮肤等方法缓解不适感受。期望本研究能为优化PICC置管流程提供数据参考，未来的研究可以增加样本量加以验证。