多发性基底细胞癌6例临床与皮肤镜特征分析

崔 莉，蒋 洁，王希艳，杜青芳，尚亚洲

基底细胞癌（basal cell carcinoma，BCC）是最常见的皮肤恶性肿瘤之一，发病率较高，占皮肤肿瘤的65%～75%[1]。虽恶性程度较低，但可出现局部浸润破坏，造成损容性改变[2]。因BCC起病隐匿，早期皮损无明显不适感，易发生误诊、漏诊。BCC以单发多见，多发相对少见[3]。至今为止，国内外对多发性BCC 皮肤镜下表现的相关文献报道较少。本文通过对多发性BCC其临床及皮肤镜特征的研究，旨在提高临床医生对本病的认识，减少误诊、漏诊，有助于更精准的诊断和治疗。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集2012—2019年陕西省人民医院皮肤科经皮肤镜检查且组织病理确诊为多发性BCC的患者6例，共 21 处皮损。入选标准：年龄、性别无限制。每例患者 BCC 数量为2～8处。皮损均经组织病理学确诊。

1.2 仪器

德国Heine手持式皮肤镜，连接佳能 EOS 600D单反数码相机。

1.3 方法

1.3.1 皮肤镜诊断BCC的指征 ①经典指征：1个阴性标准：不含色素网络；6个阳性指征：蓝灰色卵圆形巢，多发性蓝灰色小球，叶状结构，轮辐样结构，溃疡，树枝状血管。满足1个阴性标准，6个阳性特征至少具备其一诊断为色素性BCC[4]。②其他指征：分支状毛细血管扩张、逗号样血管、螺旋状血管，无结构区，色素减退区，红白背景下无结构区，乳红色小球、乳红色小点[5]。

1.3.2 研究方法 记录患者的性别、年龄、皮损部位、组织病理及皮肤镜特征出现频率，并与文献报道的单发BCC相比较。

2 结果

2.1 一般资料

6例患者的年龄为 45～76 岁，平均年龄 54.2岁。病程5～18年，平均病程8.25年。男3例，女3例。6例患者中2例长期从事户外工作，1例为BCC术后复发患者。

2.2 临床特点

2.2.1 皮损大小、个数、部位 21处皮损中，面积0.2 cm×0.2 cm ～ 4.0 cm×4.0 cm，平均面积 1.5 cm×1.5 cm。每例患者 BCC 数量2～8处。皮损个数：2处的3例，3处的1例，4处的1例，8处的1例。皮损涉及部位：头皮3处、面颈部10处、胸背部6处、四肢2处等。光暴露部位（头面、颈部和四肢）共15处（71.4%）。

2.2.2 BCC 的临床分型 BCC 临床分为5型：结节溃疡型、色素型、硬斑病样型、浅表型、纤维上皮瘤型。6例患者21处皮损中结节溃疡型9处，色素型7处，表浅型5例，未见硬斑病样型和纤维上皮瘤型。

2.3 BCC的皮肤镜特征

皮肤镜特征出现频率由高到低依次为：蓝灰色卵圆形巢18 处（85.7%）、多发性蓝灰色小球15 处（71.4%）、分支状血管13处（61.9%）、分支状毛细血管扩张13处（61.9%）、溃疡10处（47.6%）、无结构区10 处（47.6%）等。

结节溃疡型 BCC 中最常见的皮肤镜表现为溃疡、蓝灰色卵圆形巢、分支状血管、分支状毛细血管扩张、多发性蓝灰色小球。色素型BCC 中最常见的皮肤镜表现为蓝灰色卵圆形巢、多发性蓝灰色小球、分支状血管、分支状毛细血管扩张。浅表型 BCC 中最常见的皮肤镜表现为多发性蓝灰色小球、蓝灰色卵圆形巢、枫叶状结构、无结构区、轮辐样结构。皮肤镜镜下表现出现的频率及与临床分型之间的比较见表1。皮肤镜镜下图像特征与相应临床表现见图1。

图1 基底细胞癌患者皮损临床表现和皮肤镜特征

表1 不同类型BCC皮肤镜特征分布情况 [处(%)]

3 讨论

BCC是临床最常见的非黑素性皮肤恶性肿瘤，来源于多能基底样细胞。其病因复杂，目前认为与紫外线照射、电离辐射、化学性致癌剂、病毒感染（人乳头瘤病毒）、遗传、免疫缺陷、吸烟和外伤等有关[6]。多发性 BCC 的病因与上述因素的相关性可能更加明显[7]，也可能为多种因素综合的结果[8]，或是与患者的基因有关[9]。本组患者均无家族史，有2例长期从事户外工作，长期光线暴露可能为其诱发因素。BCC通常为单发病变，多发患者较少。有研究报道国内418 例 BCC患者中，仅11例为多发，占2.6%[3]。国内较少见，但国外多发BCC并不罕见，国外研究报道在发生病变后5年内再次发生BCC的风险增加36%～50%[10]。当肿瘤完全切除时，复发率仍高达5%～14%[11]。故对于多发性患者应长期进行随访，定期复诊尤为重要。BCC主要发生于50岁以上人群，好发于头面部、颈部。本组患者依然以中老年人群居多。且以曝光部位为主（71.4%），非曝光部位仅为28.6%。病程5～18年，平均8.25年，符合 BCC 病情发展缓慢的特点。本组临床分型主要为结节溃疡型（42.9%），色素型（33.3%），浅表型（23.8%），无硬斑病样型及纤维上皮瘤型。浅表型比例较高，考虑与样本较少，而其中1例患者为多发性浅表型BCC相关。

皮肤镜作为一种无创辅助检查工具，是临床诊断与皮损组织病理检查之间的桥梁，可以提高诊断的准确率[12]，帮助评估疑诊 BCC 的病变。目前，对于BCC 的皮肤镜经典特征已经有了较为深入的研究，但对于多发性BCC的不同亚型之间的差异尚缺乏深入分析，仅张舒等[13]研究了多发性BBC的皮肤镜特点。因此，本研究通过分析其皮肤镜图像差异特征，旨在为临床医生提高对多发性 BCC 的认知提供诊断依据。本研究中，在所有多发性 BCC 的皮肤镜指征中最常见的依次为蓝灰色卵圆形巢、多发性蓝灰色小球、分支状血管、分支状毛细血管扩张、溃疡、无结构区。其中均以蓝灰色卵圆形巢、多发性蓝灰色小球出现频率较高，差异主要是溃疡、分支状血管、轮辐状结构、无结构区。本文6例患者3型BCC皮损皮肤镜下其蓝灰色卵圆形巢、多发性蓝灰色小球比例较高，可能是由于中国人BCC中夹杂有色素，故均有色素性表现，这与欧美白种人群有较大差异。研究中发现分支状血管和分支状毛细血管扩张在BCC中出现的频率相同，在结节溃疡型及色素型BCC中出现频率较高，而在浅表型中出现的频率要远低于其他两型。螺旋状血管和逗号样血管3型均比较低。无结构区在结节溃疡型 BCC 中出现频率最高，红白背景下无结构区在浅表型BCC中频率最高。指南及相关文献报道显示，浅表短细血管、红白背景下无结构区、浅表糜烂是浅表型 BCC 的典型特征[14,15]，本研究的发现与文献报道相一致。枫叶状结构及轮辐状结构在浅表型BCC中出现频率较高，而在结节溃疡型及色素型BCC中较低。溃疡在结节溃疡型中出现频率较高，这与色素型及浅表型有较大区别。综合以上结构特征，结节溃疡型与色素型BCC相比差异较小，而与浅表型BCC相比差异较大。

我国人群BCC大多为色素性的，故本次研究多发性BCC与单发BCC的经典指征对比分析显示，经典指征按出现频率依次为蓝灰色卵圆形巢、多发性蓝灰色小球、分支状血管、溃疡、枫叶状结构、轮辐样结构，这与李彦波等[16]研究较为接近，多发性BCC与单发性BCC比较见表2。而与张舒等[13]的研究略有不同，其多发性BCC中分枝状血管出现比例明显低于国内单发BCC。本研究中，分支状血管出现比例高于单发。分枝状血管是结节溃疡型及色素型BCC的主要结构特征之一。本组患者中结节溃疡型及色素型占比较高，故出现频率高；而溃疡比例略低，考虑患者为多发，重视程度较单发高，早期就诊率高有关，故出现溃疡的比例略低。提示多发性 BCC 的皮肤镜特征出现频率与单发大致相同，但也有着其独特的特性。

表2 6例多发性 BCC 与单发BCC [16]皮肤镜特征对比

综上所述，多发性BCC临床较少见，通过明确其临床及皮肤镜特征，从而提高医生对本病的认识，避免误诊、漏诊，利于精准诊断和治疗。但对于不典型患者或者疑似患者还应及早行组织病理检查以明确诊断，避免延误病情。