皱褶部位色素异常性皮肤淀粉样变一例

陈雪琴，王 娟，杨希川，张 恋，宋志强

临床资料

患者，女，56岁。颈部色素沉着及色素减退斑3年，于2020年10月23日就诊。3年前，无明显诱因患者颈部出现点状白色和褐色斑，无自觉症状，皮损数量增多，面积逐渐扩大，部分融合成片，无日晒后加重及瘙痒等表现。患者既往体健，否认心、肺、肝、肾疾病病史，家族中无类似患者。一般情况良好，各系统检查未见明显异常。皮肤科情况：颈部弥漫性分布褐色斑片，其间散在分布粟粒至绿豆大小圆形、椭圆形或多角形色素减退斑，界限较清楚，大小不一，少数融合 ；无丘疹、水疱、萎缩、毛细血管扩张等（图1）。皮损组织病理示：表皮角化过度，真皮乳头可见团块状均质淡红染物质，真皮浅层少量炎性细胞浸润，并可见噬色素细胞；甲紫染色及刚果红染色均阳性（图2）。诊断：色素异常性皮肤淀粉样变。予以维A酸乳膏外用治疗，未见明显疗效，目前仍在随访中。

图1 色素异常性皮肤淀粉样变患者颈部皮损

图2 色素异常性皮肤淀粉样变患者颈部皮损组织病理

讨论

色素异常性皮肤淀粉样变（dyschromica cutis amyloidosis，ACD）又称家族性泛发性异色性皮肤淀粉样变，为原发性皮肤淀粉样变的罕见类型。临床上表现为点状或网状色素沉着和散在的粟粒至豆粒大小的色素减退斑，无明显红斑、丘疹、水疱、毛细血管扩张和皮肤萎缩等，无明显瘙痒或偶有轻微瘙痒；色素改变可累及全身，面颈部和手部等曝光部位皮损较非曝光部位要轻；好发于亚洲女性，常于青春期前发病，通常无系统受累，部分患者有家族史。该病的发病机制尚不清楚[1]，遗传易感性和过度曝晒被认为是发病的主要因素；特别是中波紫外线（UVB） 和短波紫外线（UVC）损伤后角质形成细胞的DNA修复缺陷可能在发病中起作用。一些作者认为ACD的遗传方式为不完全外显的常染色体显性遗传。然而，有研究显示糖蛋白非转移基因B（GPNMB）功能缺失突变是台湾5个家族常染色体隐性遗传性ACD的病因[2]。王光平和孙建方[3]曾报道了兄弟两人分别患ACD和皮肤异色病样淀粉样变病（poikilodermaloid cutaneous amyloidosis，PCA），进一步证实遗传可能在发病中起一定作用。本例ACD患者发生于青春期后，且皮损主要位于颈部皱褶部位，临床上较少见，患者否认其他家庭成员有类似疾病病史。

ACD组织病理表现为真皮乳头层可见淀粉样蛋白沉积，结晶紫和刚果红染色呈阳性。在少数情况下，上述染色法检测不到淀粉样蛋白的存在时，可通过抗细胞角蛋白抗体的免疫组化染色对其进行检测[4]。ACD临床表现缺乏特异性，并且无明显的自觉症状，临床上诊断较为困难，需注意与Civatte皮肤异色症、遗传性对称性色素异常、遗传性泛发性色素异常、网状色素性皮病、特发性滴状色素减少症以及PCA等疾病相鉴别[5]。其中PCA与ACD均为原发性皮肤淀粉样变的亚型，遗传在两者的发病中均起一定作用，不同之处在于PCA除皮肤色素沉着、色素减退、皮肤萎缩、和毛细血管扩张等皮肤异色病样改变外，还可见苔藓样丘疹、肢端暴露部位的水疱等，尚有身材矮小、光敏感等。Civatte皮肤异色症又称绝经期日光皮炎，是一种由红褐色或青铜色斑疹或丘疹组成的网状色素沉着斑，杂有毛细血管扩张和表浅萎缩性淡白点，多见于绝经期妇女，皮损常对称分布于面颈、上胸部或前臂等暴露部位。组织病理上表现为基底层不规则色素沉着，偶见液化变性，真皮胶原纤维嗜碱性变，浅层血管周围少量淋巴细胞浸润，可见嗜色素细胞，无淀粉样物质沉积。本例患者皮损仅表现为累及颈部的网状色素沉着和色素减退斑点，并结合组织病理及特殊染色的特异性表现，故ACD诊断明确。

目前关于ACD尚无确切有效的治疗方法[6]，建议避免过度曝晒和使用防晒霜，局部外用糖皮质激素、角质溶解剂、碳酸二甲酯亚砜、辣椒碱和CO2激光等治疗均有一定疗效。有报道称[7]维A酸能诱导受损角质形成细胞凋亡，从而阻止退化的基底角质形成细胞转化为淀粉样蛋白；还可以刺激巨噬细胞吞噬淀粉样沉积物，从而减少淀粉样蛋白的形成，因此维A酸类药物可能是治疗皮肤淀粉样变的有效药物。本例患者予以维A酸乳膏外用治疗，因治疗时间较短，目前仍在随访中。