临床药师主导慢病管理对2型糖尿病患者治疗效果的影响

李思佳 李赛楠 潘 颖 陈 佳 赵 玲 杨 娜

1.河北医科大学第三医院药剂科，河北石家庄 050051；2.河北医科大学第三医院中华老年骨科与康复电子杂志编辑部，河北石家庄 050051

糖尿病是威胁人类身心健康的一种慢性基础性疾病。临床调查发现，国内糖尿病患病率达到11.60%[1]。一旦糖尿病未得到有效防治将引发心脑血管疾病，并为患者生命安全及生活质量严重影响。由于糖尿病病程长，因此患者往往需长期或终身服药及坚持生活管理。慢病管理指慢病专业医师、护士及药师共同为患者主动提供连续且全面的管理，进而起到延缓疾病进展、减少医疗费用及改善患者预后生活质量的作用[2]。目前国内医疗机构主要由临床医师与护理人员对糖尿病患者进行慢病管理服务，但医师医疗工作繁重，护理人员缺乏药学相关知识，而临床药师兼备药学与临床知识，因此以临床药师为主导的糖尿病慢病管理能有效弥补医护人员在糖尿病慢病管理服务中的不足[3]。文献报道，临床药师开展慢病管理期间，需制订完善的管理模式，对患者住院时与出院后进行科学且规范的慢病指导，培养患者良好用药习惯，进而为疾病防治夯实基础[4]。本研究以临床药师为主导的2型糖尿病慢病管理工作进行介绍。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年1 月—2019 年12 月河北医科大学第三医院就诊的132 例2型糖尿病患者，按随机数字表法将其分为对照组（66 例）与研究组（66 例）。对照组男36 例，女30 例；年龄44～68 岁，平均（55.22±4.37）岁；病程为2～14 年，平均（9.27±2.31）年；大专及以下28 例，本科及以上38 例；经济水平：人均月收入＜3000 元21 例，≥3000 元45 例。研究组男39 例，女27 例；年龄42～69 岁，平均（55.00±4.59）岁；病程为2～16 年，平均（9.50±2.09）年；大专及以下27 例，本科及以上39 例；经济水平：人均月收入＜3000 元23 例，≥3000 元43 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①诊断与《中国2型糖尿病防治指南》[5]中相关标准相符，即空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L，或随机血糖≥11.0 mmol/L，或糖耐量试验餐后2 h 血糖（2 hPG）≥11.0 mmol/L；②均对本研究知晓且签署知情同意书。排除标准：①合并急慢性感染、呼吸系统疾病、血液系统疾病或恶性肿瘤疾病；②并发严重糖尿病并发症，伴有沟通或智力障碍。

1.3 干预方法

对照组采取传统医疗服务。研究组采取以临床药师为主导的慢病管理服务，干预周期均为6个月，具体内容包括，①住院期间药学监护：临床药师于患者入院当天进行首次问诊，并根据疾病信息、既往病史与管床医师共同制订药物治疗方案。住院期间对患者开展分级药学监护，一级监护指每天进行1 次查房，二级监护指每周进行3 次查房，三级监护指每周进行1 次查房，并及时填写药学监护内容。药学监护内容包括患者病情变化、药物治疗效果、药物不良反应（胃肠道不适、皮疹、瘙痒、肝肾功能异常）及特殊药物给药方式。临床药师指导患者特殊药物用法用量；加强与患者或家属间的交流，告知药物使用方法及可能发生的不良反应，了解患者治疗依从性。②出院时用药宣教：待患者出院前一天，临床药师为患者发放出院药物教育单，内容为出院所带药物、药物有关作用、用法用量、常见不良反应、血糖自我监测、饮食指导、运动指导、定期复查及随访计划。③出院后随访：临床药师在患者出院后每月进行“一对一”随访，随访方式包括电话、上门及微信等，并如实填写随访记录单。记录单内容包括降糖药、降压和降脂药等用药依从性，是否发生药品不良反应，有无再次住院及住院原因，有无调整用药方案，血脂、血压、血糖和体质量监测情况、下次随访时间等，同时针对患者可能出现的用药问题进行指导及纠正。

1.4 观察指标

测定两组干预前后糖尿病控制指标，包括FPG、2 hPG、糖化血红蛋白（HbA1c）、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL-C）、高密度脂蛋白（HDL-C）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）。采用血糖检测仪（德国宝灵曼公司GLUCOTREND型）检测FPG、2hPG 水平。采用液相色谱法测定HbA1c水平。采用生化分析仪（日本日立7180-ISE型）检测血清TC、LDL-C、HDL-C 水平；采用电子血压计（中国鱼跃YE660C型）测定SBP、DBP 数值。参考文献[6]评估两组对药物了解程度，包括适应证、用法用量及注意事项等，采用3 级评分法，即1 分表示好、2 分表示一般、3 分表示不了解，得分越低表示对药物了解程度越高。采用Morisky 量表[7]评估两组用药依从性，量表内容共8 项，总分为8 分，评分＜6 分表示依从性差。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0 对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用例数表示，组间比较采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前后血糖指标比较

干预前两组FPG、2hPG、HbA1c水平比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。干预后两组FPG、2 hPG、HbA1c水平均低于干预前，且研究组低于对照组，差异有统计学意义（均P ＜0.05）。见表1。

表1 两组干预前后血糖指标比较（）

表1 两组干预前后血糖指标比较（）

注：FPG：空腹血糖；2 hPG：餐后2 h 血糖；HbA1c：糖化血红蛋白

2.2 两组干预前后血脂指标比较

干预前两组TC、LDL-C、HDL-C 水平比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。干预后两组TC、LDL-C 均低于干预前，HDL-C 高于干预前，且研究组TC、LDL-C均低于对照组，HDL-C 高于对照组，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。见表2。

表2 两组干预前后血脂指标比较（）

注：TC：总胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白；HDL-C：高密度脂蛋白

2.3 两组干预前后血压比较

干预前两组SBP、DBP 比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。干预后两组SBP、DBP 均低于干预前，且研究组低于对照组，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。见表3。

表3 两组干预前后血压比较（）

表3 两组干预前后血压比较（）

注：SBP：收缩压；DBP：舒张压。1 mmHg=0.133 kPa

2.4 两组对药物了解程度及用药依从性评分比较

研究组对药物了解程度得分低于对照组，用药依从性评分高于对照组（均P ＜0.05）。见表4。

表4 两组对药物了解程度及用药依从性评分比较（分，）

表4 两组对药物了解程度及用药依从性评分比较（分，）

3 讨论

药物治疗、健康宣教、血糖监测、饮食与运动指导是糖尿病管理的“5 架马车”，而健康宣教在糖尿病管理中起重要作用[8]。目前糖尿病健康宣教内容范围广泛，而患者在门诊或住院过程中无法全面掌握相关知识[9]。此外糖尿病患者对糖尿病知识的认知往往来源于非正规途径，如电视、电台或书本广告等，且患者知识缺乏系统性和科学性，导致健康宣教并不规范[10]。糖尿病作为一种需终身治疗的常见慢性疾病，临床随访工作同样重要[11]。糖尿病患者住院期间可接受正规治疗，血糖水平可得到较好控制，但出院后受到运动及饮食影响，血糖波动较大，所以对于糖尿病患者需要专职临床医务人员长期进行宣教。大量文献报道，糖尿病患者需长期服用药物，并及时关注血糖控制情况，而提高患者疾病知识认知度及用药依从性是确保患者血糖稳定的关键环节[12-13]。临床药师基于自身药学专业知识为患者提供药物治疗指导，同时加以健康宣教，有利于提高其对药物知识认知度及用药依从性[14]。研究报道[15-17]，糖尿病管理目标在于预防大血管与微血管并发症。而防治并发症不仅需控制血糖，同时还应维持血脂和血压稳定，同时，2型糖尿病由于自身存在胰岛素抵抗、糖脂代谢紊乱可影响机体肾素-血管紧张素-醛固酮系统等，从而引起机体血压变化，出现血压升高；而高血压可促进糖尿病患者大血管、微血管病变的发生和发展，后者又可加重高血压，二者相互影响。因此，临床药师及早对2型糖尿病患者的病情进行干预，并控制高血压，有利于更好的控制疾病进展。本研究通过血糖、血压和血脂控制情况来体现临床药师对糖尿病慢病管理的干预效果。本研究结果显示，干预后两组糖尿病主要指标低于干预前，研究组FPG、2hPG、HbA1c、TC、LDL-C、SBP、DBP 水平均低于对照组，提示以临床药师为主导的慢病管理有助于改善2型糖尿病患者血糖、血脂和血压水平，其与蔡培珊等[18]研究一致。

糖尿病管理是一种综合管理措施，包括药物使用、血糖监测、饮食及运动教育等[19]，但管理工作内容繁杂，患者无法短期内完全学会或接受。临床药师通过规范且专业的健康宣教方式，使患者正确认识2型糖尿病防治的重要性[20]，同时在院内院外向患者详细讲解2型糖尿病药物使用方法、服用时机、服用疗程及注意事项，帮助患者强化记忆及加深了解，真正掌握糖尿病药物相关知识[21]。本研究结果显示，研究组对药物了解程度显著高于对照组，表明临床药师主导的慢病管理可增强2型糖尿病患者对药物治疗的了解程度，其与王理辉[22]研究一致。临床药师通过介绍药物治疗目的，帮助患者坚持服药[23]。另外，临床药师更加重视药物治疗期间的不良反应，在日常查房与出院后随访过程中均会特别询问患者用药后的相关症状，及早发现并处理已发生但未能引起充分重视的不良反应，进而消除患者因不良反应而产生的抵触心理，继续服用相关药物[24-27]。本研究显示，研究组用药依从性高于对照组，表明临床药师主导的慢病管理可提高2型糖尿病患者用药依从性。

综上所述，临床药师主导2型糖尿病慢病管理模式在临床实践中具有较好效果，通过临床药师对患者住院期间的药学监护、健康宣教及出院后的定期随访能有效改善2型糖尿病患者血糖、血脂和血压指标，增强患者对药物治疗了解程度，提高用药依从性。但本研究纳入的样本量相对较少，且为单中心研究，可能对研究结果产生偏倚，因此后续需设计大样本量及多中心的研究。