苓桂术甘汤加味对老年急性心力衰竭患者心功能及血清RDW、BNP水平的影响

方 荣 俞 洋 欧阳洋 姜春雷 诸炳骅 周 桢

（上海中医药大学附属曙光医院，上海 201203）

急性心力衰竭是指左心功能障碍急性加重或急性发作，引起心肌收缩能力下降和心脏负荷量加重，导致心脏排血量突然下降、肺循环压力骤然升高以及周围循环阻力显著增加，进而诱发以肺水肿、急性肺淤血、器官和组织灌注量不足及心源性休克为主要特征的临床综合征。本病临床预后较差，患者住院总死亡率为4%左右，半年内再次住院率占比40%～60%，5年内生存率较低［1］。西医临床对急性心力衰竭的诊治虽然取得了显著的成果，但仅限于对患者临床症状的缓解，对于本病的总体致残率和病死率并无明显改善，加上血管扩张剂、利尿剂的使用不当以及洋地黄类强心药物中毒事件的发生，均提示单纯采用西医治疗无法满足患者需要［2-3］。中医药治疗心力衰竭经验十分丰富，能够有效缓解患者胸痛、胸闷、呼吸受限、焦虑、水肿等症状。苓桂术甘汤出自《伤寒论》，是中医治疗心力衰竭的常用方剂之一，有健脾利水、温阳化气之功，对水饮上逆冲心引起的多种心血管疾病具有显著的疗效［4］。本研究依据中医药治疗心力衰竭的理论原则，结合现代医学评价手段，在西医治疗基础上加用苓桂术甘汤加减治疗老年急性心力衰竭，通过比较该方对患者中医症状积分、24 h尿量测定、心功能指标及实验室检查指标的改善状况，客观评价苓桂术甘汤加减治疗老年急性心力衰竭的临床疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 西医诊断参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》［5］中“急性心力衰竭”标准；中医诊断参照《中药新药临床研究指导原则》［6］，辨证为血瘀水停证。纳入标准：符合上述急性心力衰竭西医诊断标准和血瘀水停证中医辨证标准；年龄60～80岁；脑钠肽（BNP）超过100 ng/L；患者对临床研究内容知悉并签署知情同意书。排除标准：合并原发性的肺动脉高压、肺部感染、急性肺栓塞、活动性心肌炎等疾病者；入院后发生休克及肝肾功能严重衰竭者，合并血容量严重不足、血压持续下降等血流动力学严重障碍者；合并恶性肿瘤、严重的内分泌系统疾病及严重的心律失常类疾病者；妊娠期女性；合并严重的精神障碍疾病及依从性较差而影响治疗者。

1.2 临床资料 选择2018年8月至2020年1月本院收治的老年急性心力衰竭患者92例，按照随机数字表法分为观察组与对照组各46例。观察组男性29例，女性17例；年龄62～80岁，平均（68.11±4.10）岁；病程3～24 h，平均（15.21±2.10）h；基础疾病：缺血性心肌梗死20例，扩张型心肌病20例，瓣膜性心脏病6例。对照组男性28例，女性18例；年龄61～79岁，平均（67.80±4.00）岁；病程2～23 h，平均（15.10±2.20）岁；基础疾病：缺血性心肌梗死19例，扩张型心肌病18例，瓣膜性心脏病9例。两组患者临床资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.3 治疗方法 两组入院后均依据《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》给予基础治疗：监测血压、呼吸和脉搏，吸氧并记录出入量，纠正水/电解质紊乱，限制钠盐过度摄入，合理使用利尿剂、吗啡、β受体阻滞剂、ACEI/ARB及血管扩张药物。给予西地兰（上海旭东海普药业有限公司，国药准字H31021178）0.4 mg，用5%葡萄糖注射液200 mL稀释后缓慢静脉推注，获得满意疗效后改服用地高辛片［赛诺菲（杭州）制药有限公司，国药准字H33021738］，每日0.125 mg；左西孟旦注射液（齐鲁制药有限公司，国药准字H20100043）先以12 μg/kg的负荷量静脉注射，10 min后以0.1 μg/（kg·min）的负荷量泵入，1 h后改为0.2 μg/（kg·min），持续泵入23 h。观察组在此基础上联合苓桂术甘汤加减治疗，药物组成：白术、茯苓皮、茯苓各30 g，桂枝25 g，益母草、猪苓、马鞭草、泽兰、泽泻各15 g，炙甘草6 g。加500 mL水煎煮，收汁200 mL，早晚各温服1次。两组治疗时间均为7 d。

1.4 观察指标 1）中医症状积分参照《中药新药临床研究指导原则》［6］拟定，对两组患者心悸、喘促、胸闷胸痛、面肢浮肿及腹胀少尿进行积分比较，按无、轻、中、重分别记0、2、4、6分。2）24 h尿量测定：治疗前后分别收集患者24 h尿液，比较24 h尿量变化。3）心功能指标检测：使用彩色多普勒超声诊断仪检测患者治疗前后左心室收缩末容积（LVESV）、左心室舒张末期容积（LVEDV）及左心室射血分数（LVEF）的改善状况。4）红细胞分布宽度（RDW）和BNP检测：采集患者治疗前后空腹外周静脉血，经离心等处理后，使用血常规检测仪检测RDW，采用化学发光法检测BNP水平，严格按照操作说明书进行。

1.5 疗效标准 参照文献［6］制定疗效标准。显效：患者治疗后临床症状、体征基本消失，心功能分级提高2级以上，中医证候积分降低70%以上。有效：患者治疗后临床症状、体征得到一定缓解，心功能分级提高1～2级，中医证候积分降低30%～69%。无效：患者治疗后临床症状、体征未得到任何缓解，心功能分级提高不足1级，中医证候积分降低不足30%。显效+有效=总有效。

2 结 果

2.1 两组治疗前后中医症状积分比较 见表1。与治疗前比较，两组治疗后心悸、喘促、胸闷胸痛、面肢浮肿及腹胀少尿积分明显降低（P<0.05）；与对照组治疗后比较，观察组中医症状积分明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

表1 两组治疗前后中医症状积分比较（分±s）

表1 两组治疗前后中医症状积分比较（分±s）

注：与本组治疗前比较，∗P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05。下同。

组别观察组（n=46）对照组（n=46）时间治疗前治疗后治疗前治疗后心悸4.23±0.88 0.99±0.18*△4.25±0.91 1.52±0.23喘促4.11±0.75 1.03±0.15*4.12±0.78 1.65±0.25*胸闷胸痛4.13±0.75 1.03±0.31*△4.15±0.81 1.85±0.41*面肢浮肿3.88±0.71 1.02±0.28*△3.91±0.73 1.42±0.29*腹胀少尿3.85±0.69 0.98±0.20*3.90±0.68 1.55±0.23*

2.2 两组治疗前后心功能指标和24 h尿量比较 见表2。与治疗前比较，两组治疗后LVESV、LVEDV水平均明显降低（P<0.05），LVEF水平均显著升高（P<0.05），24 h尿量明显降低升高（P<0.05）；与对照组治疗后比较，观察组LVESV、LVEDV均明显低于对照组，LVEF明显高于对照组，24 h尿量明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。

表2 两组治疗前后心功能指标和24 h尿量比较（±s）

表2 两组治疗前后心功能指标和24 h尿量比较（±s）

组别治疗组（n=46）对照组（n=46）时间治疗前治疗后治疗前治疗后LVESV（mL）142.73±25.38 110.27±21.18*△143.21±27.15 131.72±23.70*LVEDV（mL）217.89±38.75 169.26±25.18*△219.11±36.38 187.73±29.33*LVEF（%）36.63±4.77 51.02±6.23*△37.23±5.03 43.80±5.65*24 h尿量（mL）1 232.71±281.75 1 903.82±316.27*△1 197.35±273.38 1 462.25±295.88*

2.3 两组治疗前后血清BNP和RDW水平比较 见表3。与治疗前比较，两组治疗后血清BNP和RDW水平均明显降低（P<0.05）；与对照组治疗后比较，观察组BNP和RDW水平均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

表3 两组治疗前后血清BNP和RDW水平比较（±s）

表3 两组治疗前后血清BNP和RDW水平比较（±s）

组别治疗组（n=46）对照组（n=46）时间治疗前治疗后治疗前治疗后BNP（ng/L）455.78±52.92 69.33±8.32*△452.53±47.17 144.51±13.70*RDW（%）18.19±3.11 11.78±2.28*△18.08±2.96 15.67±2.73*

2.4 两组临床疗效比较 见表4。观察组总有效率为91.30%，对照组为73.91%，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。

表4 两组临床疗效比较（n）

2.5 两组不良反应发生比较 两组治疗过程中均无严重药物不良反应发生。

3 讨 论

急性心力衰竭是各种类型心脏病病情发展所引起的心脏失代偿终末阶段，其病情进展十分迅速，患者多表现为水肿、咯泡沫样痰、呼吸困难、气喘咳嗽、面部和肢体浮肿、腹胀少尿等症状和体征，若不给予血管扩张、降血压等紧急处理，易出现心源性休克，临床病死率较高［7］。现代医学研究认为［8］，急性心力衰竭发病机制与交感神经和RAAS系统过度激活密切相关。RAAS系统过度激活后会引起血管平滑肌收缩，导致血液循环阻力及心室负荷量明显增加，心脏血管对肾上腺能激素的敏感性大大增加，进而刺激肾上腺皮质和醛固酮分泌与合成，诱发并不断加重心力衰竭［9］。RDW和BNP均是预测急性心力衰竭患者发生心血管事件的重要因子。RDW是血常规中的常规参数，能够反映红细胞的变异性，既往主要用于辅助诊断贫血类型，近年来临床发现该因子对血栓形成具有促进作用，RDW升高与心力衰竭、急性心肌梗死、心绞痛等心血管疾病的发生密切相关［10］。BNP是人体内的RAAS拮抗因子，由心室肌合成与分泌，健康人体内BNP表达水平极低，当发生心力衰竭后其水平会出现显著升高，因而常作为辅助诊断心力衰竭的重要因子［11］。检测RDW与BNP水平有助于评估急性心力衰竭的临床预后。

老年急性心力衰竭归属中医学“心痹”“喘证”范畴。本病起病急骤，是在心阳虚衰的基础上，瘀血和水饮互结，清阳受到蒙蔽所致。阳气虚衰是发病之本，水饮、痰浊、瘀血等实邪壅盛是发病之标，心阳郁遏是导致发病的重要环节。根据急性心力衰竭的病因病机，治疗应采用活血利水、通阳化气之法。苓桂术甘汤是温寒化湿的效验方剂，能够健脾利湿，温化痰饮，用于治疗痰饮内停、脾失健运、中气不足之证。本研究以原方为基础进行化裁，方中以茯苓、桂枝为君药，茯苓健脾渗湿、化饮祛痰，能够促使饮邪自小便出；桂枝温通经脉、通阳化气，能够促使饮邪自汗而出，还兼备平冲降逆之效，与茯苓合用，一温一利，起到温化渗利的作用。泽泻、猪苓、茯苓皮、白术共为臣药，泽泻渗湿利水，用于水肿胀满、小便不利；猪苓淡渗利湿、利尿消肿；茯苓皮利水消肿、健脾渗湿；白术健脾益气，能助脾气运化，脾阳旺盛，则水湿之邪自行消失，与桂枝合用能增强健脾温阳之功，与茯苓合用能增强化饮祛痰之功。四药合用，能增强利水渗湿、健脾消肿之功，辅助君药共达通阳利水之效。马鞭草、益母草、泽兰共为佐药，马鞭草活血利水、镇痛消炎；益母草清热解毒、活血利水；泽兰活血化瘀、利水消肿。炙甘草为使药，有益气补中、助阳化气之功，辅助桂枝培育土气，以制约水湿之邪。全方合用，共奏温阳化气、活血利水、益气强心之功。现代药理学研究表明，茯苓素具有拮抗醛固醇受体活性的作用，能够促进人体内水盐代谢，增强心肌运动，另外，茯苓还具有镇静兴奋性神经元、增强机体免疫力及保肝的作用［12］；桂枝具有利尿、解热、镇静、镇痛、解痉、促进血管扩张、抑制血小板凝聚、促进发汗等作用［13］；泽泻水提物和醇提物均具有显著的利尿活性，另外，泽泻还具有保肝、降血糖、降血脂、抑制氧化损伤及舒张血管的作用［14］；猪苓具有利尿、免疫调节、抗氧化损伤、保护肝肾功能的作用［15］；益母草具有抑制血小板凝聚、削弱肌酸激酶活性、保护心肌细胞受损及显著的利尿作用［16］；泽兰具有抑制血小板凝聚、抗凝血、舒张血管、对抗氧化应激损伤、降血脂及保肝作用；炙甘草具有镇痛、平喘、止咳、调节机体免疫力、拮抗心律失常及保护心肌缺血性损伤的作用［17］。

本研究结果显示，治疗后观察组中医证候积分、24 h尿量、心功能指标（LVESV、LVEDV、LVEF）、RDW及BNP改善情况均明显优于对照组，且治疗总有效率明显高于对照组，两组治疗过程中均无严重药物不良反应发生。提示苓桂术甘汤加减联合西医基础治疗能够更好地缓解局部症状，调节血清RDW和BNP水平，改善患者心功能指标，疗效显著。