基于三维质量结构理论为框架管理模式在手术器械消毒供应中的应用*

罗桂元，谭静涛，张友芳，陈玉莹，龚凤球

（中山大学附属第一医院手术室，广东广州，510080）

随着手术外科的快速发展，精密复杂器械使用越来越广泛，2016年新的卫生行业标准WS310－－2016 的颁布［1－3］，对手术器械消毒供应管理工作质量要求也越来越高。2017年本院将消毒供应中心手术器械回收－清洁－打包－消毒灭菌－分发循环处理纳入手术麻醉中心管理范围并成立了手供一体化供应片区，将重复的工作流程和资源进行组合和利用，更利用手术器械的闭环管理和流通环节护理质量的监控。随着医疗技术的不断更新，复用器械处理给消毒、灭菌等工作带来新的难题和挑战，工作质量管理及评价越来越受到关注。DONABEDIA 等［4］认为，在护理服务项目中，良好的结构有助于改进护理服务的过程，进而提升护理服务的结果，结构－过程－结果三者呈线性关系，相辅相成。在手术器械消毒供应管理过程中，其活动实施主体、服务流程及护理成效三者之间也满足此线性关系。因此，本研究以“结构－过程－结果”三维质量结构为理论框架，制定了加强手术器械消毒供应管理的实施方案，实践效果满意，现将方法和结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院手术麻醉中心手供一体化供应片区每天约有1 1666 件1052 包复用手术器械需进行消毒灭菌循环处理。本供应片区工作人员33 名，男8名，女24 名，年龄25～56 岁，平均（40.1±1.2）岁；工作年限1～15年，平均（6.81±2.10）年；护理人员17名，技术人员7 名，工人9 名；学历本科及以上18名，大专及以下15 名。采用便利抽样方法，从2018年5月至10月进行消毒灭菌的126，000 包手术器械中，抽取7800 包器械设为观察组，其中普通外科1800 包，神经外科2500 包，胸外科1200 包，妇科2300 包；从2017年5月至10月进行消毒灭菌的115，000 包手术器械中，抽取7800 包器械设为对照组组，其中普通外科1800 包，神经外科2500 包，胸外科1200 包，妇科2300 包，两组一般资料比较，差异无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 按照传统管理流程做好手术器械消毒供应管理工作。①所有术后器械放在清洁通道术间门口等待消毒供应中心上门回收，双方确认精密、贵重器械的实物名称与清单相符，使用书面登记或者口头交接，回收后在清洗、包装、灭菌重新抄写1 次，不在清单上的器械不作书面交接和登记。夜间器械由手术室护士放在清洁通道术间门口，隔天由消毒供应中心人员上门直接送走。②急消器械时手术室护士与回收人员口头交接→消毒供应中心处理后送手术室→手术室器械班护士接收→查询当天使用该器械的手术→逐一排查→确认物品归属。③沟通。当发现器械有问题时，问题发现者致电第三方（器械班）→查询当天手术排班（手术室问题）/消毒供应中心（消毒供应中心责任）→通知当事人→当事人回复。④无菌手术器械管理。灭菌手术器械放置在消毒供应中心、手术室两个楼层无菌间的三个区域，手术室需要无菌器械时工作时间电话通知三个区域，非工作时间手术室护士到消毒供应中心领取。⑤手术器械流通环节交接和质控全程采用书面登记或口头交接。⑥消毒供应管理流程。放置指示牌→送消毒供应中心清洗→包装区接收包装（手写“急消”）→交消毒员。由此可见，传统管理流程使每天进行处理手术器械的数量和流通状况无法计算和查询；交接过程对感染手术和使用中的手术器械无法质控。

1.2.2 观察组 基于“结构－过程－结果”三维质量结构理论［5］为框架，结合本院的实际情况，制定手术器械消毒供应管理模式，具体措施如下。

1.2.2.1 对手术器械消毒灭菌管理方案的结构进行优化 ①建立和完善相关管理制度和规范。将手术器械消毒灭菌管理的相关管理制度和工作规范进行整合，完善和细化规章管理制度，及时修订和完善各项管理制度和措施，优化工作流程。②确定管理责任体系。成立手供一体化研究小组，小组成员共15 名，其中管理人员7 名，手术室和器械供应组的片长和组长各4 名，均从事手术室和（或）供应室护理工作年限10年以上；本科学历13名，硕士2 名；高级职称8 名，7 名主管护理师。③资源共享。手术室和消毒供应中心人员互派人员到对方工作场所进行学习，学习了解对方的工作流程、规范、技能和管理要求，消毒供应中心人员重点了解器械使用配合、规范化器械处理方法；手术室人员重点了解复用器械再处理的流程和要求，新仪器、新设备的管理规范等，并进行信息互通、资金链共享和绩效考核捆绑等管理方案进行结构的重组。④质量检查。包括器械清洗质量、包装质量、急消器械供应情况、不良事件发生情况及工作人员的消毒灭菌技能掌握情况、流程规范执行情况等。

1.2.2.2 对手术器械消毒灭菌管理方案的过程进行重组 本研究在检索国内外文献的基础上，参考美国护理质量指标数据库（American Database of Quality of Care Indicators；NDNQA）的14 项指标，同时参考 《卫生部医院等级评审工作文件汇编》［6］、《广东省医院临床护理质量管理与控制指标（2014年版）》［7］、《经空气传播疾病医院感染预防与控制规范》［8］、《医院消毒供应中心行业标准》［1］，根据高量性，高危险性，高问题倾向性和高成本性的原则［9］，进行资料的提取与总结，以“结构-过程-结果” 三维结构理论为依据，通过试行→改进→修改→确定，构建了一组可量化、可操作的手术器械消毒灭菌管理方案过程评估指标，涵盖手术器械术后回收、清洗、包装、消毒、派送、感染器械处理等常规过程的评估，在传统管理模式的基础上，增加了以下的过程管理，①器械在手术室流通部分增加手术器械PDA 扫描、交接核对器械包的接收总数量、储存和出库使用定位追踪、手术台上使用前后规范执行情况、手术医生使用过程实时监管、术后预处理执行率、急消毒处理及时率等过程的质控。②责权明确。明确每一交接环节的节点时间，在节点时间（15min）内出现问题的责任归属，责任到人。③过程沟通。制定手术器械交接单内容包括日期、手术间号、手术室护士姓名、器械名称、器械的处理方式、是否需要急消、特殊情况说明等和建立器械信息追溯系统；按照手术室对灭菌包有效期的需求选择棉布、无纺布、硬质容器包装材料；按照术中无菌屏障的覆盖范围需求来选择包装材料的规格尺寸。④急消器械灭菌管理过程。由手术间护士和器械班护士主导，手术间护士发起申请、通知仪器班护士记录急消物品名称数量和手术间号并在信息追溯系统登记及电话知会清洗区，追溯系统自动生成急消字样在外标签上提醒包装区和消毒员，包装区和灭菌区启动绿色通道进行处理，全员全程动态监测急消器械的状态。⑤手术器械使用和再处理循环过程中的沟通和协调。护长和组长定期到手术间听取手术医生、护士对器械使用情况的反馈和要求，对在术中不规范使用器械者进行指导和纠正，并将使用者的意见及时反馈到消毒供应中心进行整改，同时把消毒供应中心术后器械回收质量情况反馈给器械使用者和手术室。⑥对手术器械定期保养。每周手术室工程人员到消毒供应中心对贵重、精密器械和气钻等进行维护和保养，每月或定期由器械厂家供应商对手术器械进行检修，由专人对手术器械使用过程性能进行质控评估。⑦加强培训。手术室器械使用流程及方法的学习。每周1 次的亚专科培训、每月1 次全科的制度学习、每季度1 次的工作坊，同时邀请工程师参加。工作规范化与标准化业务培训后，进行书面、线上、实操等理论与技能的考核。⑧质量检查。护长或组长每天在手术室和消毒供应中心共抽查约60 包手术器械进行质量检查并记录，小组成员每月对收集的原始数据进行核查、统计、分析并汇总，动态修订和完善各项管理制度和措施，规范操作规程。质量检查包括器械清洗质量、包装质量、急消器械供应、手术医生使用质量反馈、不良事件发生情况及工作人员的消毒灭菌技能掌握情况、流程规范执行情况等。

1.2.2.3 对手术器械消毒灭菌管理结果进行评价 过程评价是手术器械消毒供应控制管理的核心环节。本研究通过对手术器械术后回收、清洗、包装、消毒、派送、手术室接收、使用、急消毒物品处理、感染器械处理等闭环管理和流通环节的护理质量管理模式的监控，并对评价指标进行细化，包括手术器械消毒供应管理不良事件发生率和手术器械消毒供应管理质量。

1.3 效果评价

本研究主要选取手术器械消毒供应管理不良事件发生率和手术器械消毒供应管理质量，对手术器械消毒供应管理结果进行评价。手术器械消毒供应管理不良事件包括手术器械遗失和损坏、手术器械包不规范的装配、器械派送延误。手术器械消毒供应管理质量的结果评价指标器械交接单填写正确率、清洗消毒合格率、急消器械包装合格率、急消器械供应及时率等。所有的指标合格率=抽查合格的例数/抽查总例数×100%。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 22.0 软件进行统计学分析。计数资料采用频数和构成比表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术器械消毒供应管理不良事件发生率比较

两组手术器械消毒供应管理不良事件发生率比较见表1 。从表1 可见，观察组手术器械遗失和损坏、器械包不规范装配、器械派送延误发生率均低于对照组，两组比较，差异均有统计学意义（均P＜0.001）。

表1 两组手术器械消毒供应管理不良事件发生率比较 n/%

2.2 两组手术器械消毒供应管理质量的比较

两组手术器械消毒供应管理质量的比较见表2 。从表2 可见，观察组器械交接单填写正确率、清洗消毒合格率、急消器械包装合格率、急消器械供应及时率均高于对照组，两组比较，差异均有统计学意义（均P＜0.001）。

表2 两组手术器械消毒供应管理质量的比较 n/%

3 讨论

3.1 明确手术器械消毒灭菌管理结构体系，确保管理控制有序进行，降低了不良事件的发生率

随着医疗技术的发展，手术器械使用需求量增大，复用器械处理给消毒灭菌管理工作带来新的难题和挑战。由于部分器械价格昂贵、备用基数较少，手术周转快，连台手术时需紧急消毒物品等原因，本院专门建立了急需器械、物品的供应“绿色通道”。完善的结构指标是保证护理质量的基础，为此，本研究成立了管理小组，确定手术器械处理管理责任体系，针对消毒供应人员组成架构、技术和理论水平参差不齐，加强全员培训、考核，及时更新专业知识及提高管理技能；各岗位组长加强日常监管，有效收集敏感指标数据，便于在第一时间发现问题，抓住关键环节，及时进行持续质量改进［9－10］，通过明确专职管理人员及其进行定期监测，确保手术器械消毒供应管理有序进行，保证该管理方案在实施过程中的可行性和适宜性；构建的可量化、可操作性的对手术器械消毒灭菌管理方案过程评估指标，对器械再处理每个环节进行精细化与动态监管，通过关键数据准确、快速地找到护理薄弱环节，客观有效地评价护理工作的效果和质量，改变单一的评价指标，体现出了护理质量的相关要求［11］，促进护理质量的持续改进及优化。本结果显示，观察组手术器械遗失、消毒包内无指示卡、标签日期错误及湿包发生率均低于对照组（均P＜0.001）。结果说明，实施基于“结构－过程－结果”三维质量结构理论为框架的管理模式，明确了手术室感染控制管理结构体系，提高了管理质量，从而降低手术器械消毒供应不良事件的发生。

3.2 加强风险环节质量指标监管，有效提高手术器械消毒供应管理质量

在基于“结构－过程－结果”三维质量结构理论为框架的管理模式中，过程评估是手术器械消毒供应控制管理的核心环节，主要体现在对手术器械消毒供应质量工作流程进一步优化，并对整个器械消毒供应管理全流程相关操作进行质量控制和管理。复用的手术器械接触患者血液、体液和组织液，尤其是传染性疾病患者使用后的清洁、灭菌不彻底，极易造成医院感染［12］。清洗是再处理环节中的关键步骤，目前医院重复使用的手术器械种类多、结构复杂，清洗难度增大，要从管理和人员意志两方面发挥强化、改进作用［13］。本科室在实施基于“结构－过程－结果”结构理论为框架管理模式中，优化了组织结构和对工作流程进行改造，对手术器械术后回收、清洗、包装、消毒、派送、手术室接收、使用、急消毒物品处理、感染器械处理等全程无缝隙监控，并对评价指标进行细化，利用手术器械的闭环管理和流通环节的护理质量管理模式的监控，使手术器械消毒供应各风险环节得到控制，从而提高手术器械消毒供应管理质量。本结果显示，观察组器械交接单填写正确率、清洗消毒合格率、急消器械包装合格率、急消器械供应及时率均高于对照组（均P＜0.001）。

4 结论

本研究将基于“结构－过程－结果”三维质量结构理论为框架管理模式运用于手术器械消毒供应管理实践中，并结合本院实际情况，根据手术器械消毒灭菌重点难点，建立了手术器械消毒灭菌管理体系的结构和方案，进行了实施和过程评估，摸索出一套科学、实用的手术器械消毒灭菌管理模式，结果表明，该模式对降低手术器械消毒供应管理不良事件发生及提高手术器械消毒供应管理质量有着重要的意义。