84例胎盘滞留的临床分析及处理总结

李健伟 雷后康 曾晓玲 周金年 黄秀桃 王星星

摘要：目的：探讨预防和正确处理胎盘滞留方法，减少产后出血及产褥感染。方法：收集医院内自2014年8月至2021年3月产科病房收治的84例胎盘滞留患者，占同期分娩妇女人数的5.6%;初产妇和经产妇的发病率分别为5.2%和9.4%;年龄21～43岁，平均28岁，对上述病例的处理经过进行回顾性分析总结。结果：84例胎盘滞留患者全部痊愈出院。结论：尽量避免子宫手术史及减少流产次数，正确处理第三产程等措施都能有效预防胎盘滞留的发生。对胎盘滞留者，根据不同情况给予手剥胎盘、化疗、钳夹清宫术等处理，可减少产后出血及产褥感染。

关键词：胎盘滞留;人工剥离胎盘术

ABSTRACT： Objective： To explore the prevention and correct treatment of placental retention， reduce postpartum hemorrhage and puerperal infection. Methods： A collection of 84 patients with retained placenta admitted to the obstetric ward from August 2014 to March 2021 in the hospital， accounting for 5.6% of the number of women giving birth during the same period. The incidence rates of primiparas and maternal women were 5.2% and 9.4%， respectively， age 21 ～ 43 years old， 28 years old on average， retrospective analysis and summary of the treatment of the above cases. Results： All 84 patients with placenta retention were cured and discharged. Conclusion： To avoid the history of uterine operation and reduce the number of abortion， correctly handle the third stage of labor and other measures can effectively prevent the occurrence of placental retention. In order to reduce postpartum hemorrhage and puerperal infection， patients with retained placenta should be treated with hand placental stripping， chemotherapy and curettage.

KEY WORDS： Placenta retention; Artificial placental dissection

【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）07-196-01

胎儿娩出后30分钟，胎盘尚未娩出者，称为胎盘滞留（Planceta Retention），是产后出血的一重要原因。主要分为以下几类：①胎盘剥离不全：子宫收缩乏力导致胎盘一部分与子宫蜕膜层分离，另一部分尚未剥离;②胎盘剥离后滞留：胎盘已全部从子宫壁剥离，多因子宫收缩乏力，产妇体弱腹肌收缩不良或膀胱充盈，以致胎盘虽已全部从子宫壁剥离，但滞留于子宫腔内，进一步影响子宫收缩而出血;③胎盘嵌顿（Planceta Incarceration）：子宫收缩不协调，子宫内口附近呈痉挛性收缩，形成狭窄环，使已完全剥离的胎盘嵌顿于子宫腔内，妨碍子宫收缩而出血。④胎盘粘连：胎盘全部或部分粘连于子宫壁上，不能自行剥离;⑤胎盘植入（Planceta Increta）：由于子宫蜕膜层发育不良或完全缺失，胎盘绒毛直接植入子宫肌层内，称为植入性胎盘，如胎盘全部未从子宫壁剥离，虽然胎盘滞留，在一段时间内可无出血;⑥胎盘部分残留：部分胎盘小叶或副胎盘残留于宫腔，影响子宫收缩而出血。据文献报道，胎盘滞留是产后出血的主要原因，严重威胁着产妇的生命。因此，正确处理胎盘滞留，对预防产后出血，降低产妇的死亡率有重要意义。本文对在2014年8月至2021年3月期间，产科收治胎盘滞留的84例患者的临床资料进行分析和处理经验回顾性总结，现具体报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

收集贵州医科大学附属医院产科、贵州省七星关区人民医院内自2014年8月至2021年3月产科病房收治的84例胎盘滞留患者，占同期分娩妇女人数的5.6%;初产妇和经产妇的发病率分别为5.2%和9.4%;年龄21～43岁，平均28岁。上述患者中有过剖宫产史者8例（剖宫产术后再次阴道分娩），有多次人工流产史及引产史者64例（其中孕中晚期引产者28例），另有12例患者无明显原因。其中有66例属于胎盘粘连，并导致胎盘部分残留6例;胎盘自行剥离后滞留宫腔或嵌顿于宫颈口的有12例;另有6例属胎盤植入。同时，期间，精确统计出血量80—200ml 74例，200—500ml 的4例，500～1200ml 的6例;部分产妇出现面色苍白，全身乏力，血压下降等贫血及休克代偿期症状。

1.2治疗方法

胎盘滞留一旦诊断后，即应积极处理。一、对于部分剥离或粘连而滞留的胎盘，应先对外阴阴道进行重新消毒，徒手剥离胎盘;如果此过程中患者出血过多，要及时输液及给予宫缩剂并必要时输血等抢救休克的患者，手术以后要加强抗感染处理，同时应用宫缩剂治疗。二、对于胎盘嵌顿的情形，要等到使用镇静剂待宫口松弛进行手术，或者直接肌肉注射盐酸哌替啶100mg阵痛及肌松后，及时手剥辅助娩出胎盘。如果胎盘全部剥离，在用宫缩剂之后，左手压住子宫底部，右手将胎盘拖拉以协助子宫娩出胎盘。三、如果胎盘手剥困难而可疑植入，则需停止操作，严密监测有无产后出血;同时尽快完善彩超监测，一旦确诊胎盘植入，则首选化疗药物治疗，待绒毛滋养细胞萎缩变性坏死，胎盘母体面与蜕膜层界限松动后，再择期行钳夹清宫术。如果胎盘钳夹娩出后检查发现有缺损，证明胎盘部分残留，这时应用宫缩剂，用后钝刮匙慢慢取出残留的胎盘组织。并补充复查血HCG了解残留情况。四、处理胎盘滞留期间，对于出血少者，产后可酌情采用抗感染、宫缩剂和中药生化汤等治疗;如反复出血较多，甚至有大量出血、导致贫血、休克、DIC等情况，则需建议患者行盆腔血管介入栓塞治疗，严重时甚至行子宫切除术。

2.结果

84例患者中，出血量80-200ml 74例，200-500ml 的4例，500-1200ml 的6例;部分产妇出现面色苍白，全身乏力，血压下降等贫血及休克代偿期症状，均给予了及时补液、促宫缩、输血等对症治疗。其中，手取胎盘或钳夹术后宫腔继续出血12例，经治疗后出血停止出院;产褥感染3例，经抗炎等治疗后体温、血象正常出院;另有6例属胎盘植入，行甲氨蝶呤+米非司酮联合化疗后，择期钳夹清宫术，未发生晚期产后出血;其余63例均无并发症发生。总住院时间4-17 天，平均6天;出院前复查彩超宫腔线清晰未见残留，随访血HCG最高为311.07mIu/ml。产后42天返院复查，妇科彩超及血HCG均正常。

3.讨论

近几年，胎盘滞留患病的比率与过去相比有上升趋势。本文84例患者中有66例为有过人工流产史、引产史的，可见人工流产导致胎盘粘连滞留的比例较高。剖宫产术后再次阴道分娩者8例，可见剖宫产术史亦是胎盘滞留的高危因素之一。84例患者中，64例行人工剥离胎盘，20例钳夹清宫术，其中13例胎盘都是有缺损的，说明要仔细检查胎盘的完整性。一旦发现不完整，还要仔细检查是否残留妊娠组织于宫腔内，并继续清宫或必要时一周后再次行清宫术。产后42天需返院复查血HCG及妇科彩超。

据《中华妇产科学》介绍，过去胎盘滞留主要见于经产妇，生产的次數越多，子宫内膜损失及宫腔发生炎症的机会就越多，胎盘粘连发生率相应曾高。但是近10年来，在计划生育基本国策影响下，多胎的现象已经大幅度减少;有文献报道，胎盘滞留上升的主要原因之一就在于较多孕产妇存在多次妊娠及人流史，由于子宫受到机械性的搔刮损伤，创面暴露，容易造成生殖道逆行感染，形成宫腔粘连及瘢痕，而受精卵着床于该病变部位，就会造成胎盘粘连或植入。王淑贞等亦认为，人流次数越多，且距离再次妊娠的时间越短，胎盘粘连的可能性就越大。因此，妇产科医师要不断提高人流手术的水平，手术操作必须规范、准确、熟练、轻柔。同时术中要做到深刻领会有菌观念，严格执行无菌原则。当然，最重要还是要加强医学健康教育和女性保健宣传，执行严格而适宜的个体化避孕措施，从而减少育龄女性既往妊娠及人流的比率，才能根本性地降低胎盘滞留和产后出血的发生率。

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作者简介：李健伟（1980.10-），男，主治医师，医学硕士。主要研究方向：高危妊娠与产后出血。