膝关节弥漫性滑膜病变的MRI诊断及鉴别诊断

雷左

【摘要】目的：分析MRI对膝关节弥漫性滑膜病变诊断鉴别价值。方法：收集54例膝关节滑膜病变患者的MRI资料进行回顾性分析，总结不同病变类型的MRI表现和特点。结果：54例膝关节弥漫性滑膜病变患者中，类风湿性关节炎（RA）9例，滑膜软骨瘤病（SC）12例，滑膜结核（STB）13例，色素沉着绒毛结节性滑膜炎（PVNS）20例，不同病理类型增生滑膜均见不同程度的滑膜增生，PVNS与SC滑膜厚度较RA、STB显著更高，差异显著（P<0.05）;PVNS与SC滑膜厚度分级对比差异无统计学意义（P>0.05）;RA与STB滑膜厚度亦无明显差异（P>0.05）;STB骨侵蚀范围高于PVNS、SC;RA骨侵蚀范围显著高于SC，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：膝关节弥漫性滑膜病变不同病理类型在MRI上均有不同程度滑膜增厚表现，但其增生滑膜信号特点和骨侵蚀有一定差异，有助于不同性质病变的鉴别。

【关键词】膝关节;弥漫性滑膜病變;磁共振成像;鉴别诊断

膝关节滑膜病变是引发膝关节非创伤性功能障碍及疼痛的常见原因，其临床表现无典型性，影像学表现亦无特异性，CT、X线检查通常仅以软组织肿胀、骨质疏松等为主要表现。MRI具有较高组织分辨率，可清晰显示增生的滑膜，对于滑膜病变的诊断和鉴别有重要意义[2]。本研究旨在分析膝关节弥漫性滑膜病变的MRI表现，以期积累诊断经验，提高准确率。

1 资料及方法

1.1 一般资料

选取2018年10月至2020年10月收治的经病理明确诊断的54例膝关节滑膜病变患者作为研究对象，所有患者均于术前行常规MRI检查。本组患者中，男31例，女23例，年龄27岁～63岁，平均年龄（48.13±7.11）岁。纳入标准：①无膝关节外伤及手术史。②病理诊断为非树枝状脂肪瘤。排除标准：恶性肿瘤、膝关节外伤及手术史。

1.2 方法

所有患者术前均采用西门子3.0TMR扫描仪行常规MRI检查。患者取平卧位，患膝保持伸直状态，足先进。扫描序列：矢状位SET1WI、T2WI、脂肪抑制T2WI、轴位、冠状位T2WI。扫描参数：T1WI，TR/TE460ms/12ms，层厚3.5mm，层距0.5mm，FOV16cm×16cm，矩阵288×288;T2WI，TR/TE4500ms/110ms，层厚3.5mm，层距0.5mm，FOV16cm×16cm，矩阵288×288。T2脂肪抑制：TR/TE6000ms/100ms，层厚3.5mm，层距0.5mm，FOV16cm×16cm，矩阵288×288。

由两名经验丰富的影像科医师对MRI图像进行阅片，分析滑膜病变的信号特点、强化方式、骨质侵蚀等情况，取一致意见为最终诊断结果。

1.3 图像评价标准

1.3.1 滑膜厚度分级：依据增生滑膜的最大厚度进行分级，≤3mm为1级，3～6mm为2级，7～9mm为3级，>9mm为4级。

1.3.2 骨侵蚀分级：根据骨侵蚀最长径进行分级，无骨侵蚀为0级，骨侵蚀长径≤5mm为1级，6～10mm为2级，>10mm为3级。

2 结果

2.1 诊断结果

54例膝关节弥漫性滑膜病变患者中，色素沉着绒毛结节性滑膜炎（PVNS）20例，滑膜结核（STB）13例，滑膜软骨瘤病（SC）12例，类风湿性关节炎（RA）9例，见表1。

2.2 MRI所见

PVNS共检出20例，均可见关节积液，主要集中于腘窝和髌上囊中，T1WI、T2WI均呈高信号，其中15例见片状、结节状增厚滑膜，脂肪抑制呈低信号，病变滑膜主要分布于腘窝内外侧关节囊壁。STB13例，主要表现为滑膜增生肥厚，有粘连征，在T1WI呈中等或偏低均匀信号，T2WI呈高低混杂信号，有不规则条索、团块影，关节腔内见少量积液，13例均有骨侵蚀表现，骨侵蚀在T1WI表现为均匀低信号，T2WI表现为混杂高中低信号，在脂肪序列可见虫蚀表现。SC12例，10例冠状位T1WI见关节囊块呈高信号，高信号将其周围低信号包裹，脂肪抑制T2WI表现为团状的低信号。RA9例，均呈弥散性增生改变，7例T1WI、T2WI均呈中等信号，2例在T1WI呈中等信号，T2WI呈高信号。其中7例见软骨破坏和骨侵蚀。

2.3 不同膝关节滑膜病变厚度对比

PVNS与SC滑膜厚度较RA、STB显著更高，差异有统计学意义（P<0.05）;PVNS与SC滑膜厚度分级对比差异无统计学意义（P>0.05）;RA与STB滑膜厚度亦无明显差异（P>0.05），见表2。

与RA相比，*p<0.05，与STB相比，#p<0.05。

2.4 不同膝关节滑膜病变骨侵蚀程度

STB骨侵蚀范围高于PVNS、SC;RA骨侵蚀范围显著高于SC，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

与STB相比，ap<0.05，与RA相比，bp<0.05。

3 讨论

滑膜组织由疏松结缔组织组成，是关节囊的内层结构，被覆盖于关节囊内面，正常滑膜组织表面平滑闪光，薄而柔润，可分泌关节滑液，参与关节软骨代谢。正常滑膜通常在MRI上不显示，但若检出增生滑膜，则提示有潜在的滑膜病变。尽管MRI检查相较于CT、X线等影像学检查成像更优，但由于滑膜病变患者临床上多缺乏特异性的影像学表现，因此在病理类型鉴别上也具有一定难度，多数炎性增厚滑膜，在T1WI上多呈等信号或略低信号，而随着滑膜增生时间延长，T2WI可呈略高或高信号，例如急性滑膜炎增生，其信号强度与关节积液类似，增强扫描1分钟内即可见明显强化，而关节积液则无强化，当对比剂扩散至关节腔后，增生滑膜和关节积液的鉴别则存在很大困难，若为慢性增生性滑膜，则多呈低信号，且无明显强化。

膝关节PVNS是一种相对少见的滑膜增生病变，根据滑膜受累形态可分为弥漫性和局限性，其MRI特点包括滑膜呈不规则结节样增生，可伴有软骨下和皮质下的骨侵蚀，因反复出血，可发生铁血黄素沉积，各扫描序列上，铁血黄素均主要表现为低信号。其次，PVNS可伴有软骨及皮质下骨侵蚀，股骨髁是最常见的受累部位之一。弥漫性的PVNS在与膝关节相通的间隙内，增强扫描可见不同程度的强化。

STB为结核杆菌感染病经血液散播至关节滑膜因其的病变，其MRI特点为骨质侵蚀，软骨破活、慢性滑膜增厚，关节周围炎症，其在脂肪抑制序列呈中低信号，此类信号或来源于结核肉芽肿及炎症碎片。

SC为关节、滑囊、腱鞘组织化生为软骨细胞而形成的透明软骨体，具有自限性，常见于膝关节发病。本病主要分原发和继发两种，原发型多见于30～50岁中老年人群。继发型SC多继发于创伤、退行性骨关节病、感染性关节病等，主要因关节内透明软骨受损而形成软骨体。其MRI表现为滑膜分叶增生，不同程度骨质侵蚀、关节积液等。软骨体骨化在各个序列呈低信号。透明的软骨体在脂肪抑制序列上多呈高信号影内点状弥漫的略长信号，表现为“砂砾样”外观。

RA是常见的膝关节病变。其MRI表现以半月板破坏、骨髓水肿、骨质侵蚀和关节面下囊变为主，若出现半月板破坏，半月板在MRI上可表现为信号增高。RA滑膜炎在MRI表现上缺乏特异性，其滑膜增厚信号强度同滑膜增生发生时间相关，RA的骨侵蚀多见边缘型骨质侵蚀，有时局部有滑膜血管翳增生，增强扫描血管翳可见明显强化。

综上所述，膝关节弥漫性病变在MRI上均以不同程度滑膜增厚为主要表现，骨质侵蚀、增厚滑膜的信号特点是鉴别不同类型病变的依据。