Duckett术式一期整形联合阴囊皮瓣在重度尿道下裂合并小阴茎中的运用观察

莫林旺，黄宇伦，银桂彬，彭奇浩，黄华森，吴国轩

（广东省湛江中心人民医院烧伤整形外科，广东 湛江 524037）

尿道下裂发病率在男性先天性生殖器畸形疾病中排列第2位，仅次于隐睾，而且发病率呈逐年上升趋势，其中重度尿道下裂合并小阴茎（severe hypospadias with micropenis，SHWM）患儿也日益增多［1］。SHWM目前唯一的治疗手段是手术矫正［2］。SHWM手术最终目的是使尿道、阴茎的外观和功能尽可能地接近正常，但SHWM患儿存在阴茎及阴茎头小、阴茎下弯等现实问题［3］。SHWM常采用Duckett术式一期整形以期能获得更美观的阴茎外形和矫正患儿排尿功能等，但阴茎大小改善有限，同时尿瘘等并发症发生率较高［4］。我们采用Duckett术式一期整形联合阴囊皮瓣治疗SHWM取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016年1月至2020年5月本院收治的80例SHWM患儿的临床资料。纳入标准：（1）符合SHWM的诊断标准［5－6］；（2）染色体为XY； （3）初治患者。排除标准： （1）失访或者临床资料不全； （2）合并干燥性闭塞性阴茎头炎者；（3）局部材料较少，不足以完成一期手术；（4）预测一期手术难获得可以接受的外观；（5）行分期手术者。根据术式的不同将患儿分为观察组和对照组，各40例。2组一般情况差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 2组患儿一般情况比较

1.2 方法 术前2组患儿均外用丙酸睾酮膏（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H33021205）治疗3～6个月。对照组采用Duckett术式一期整形术式：从异位尿道口插入8号尿管，悬吊阴茎头，切开冠状沟皮肤和阴茎腹侧，向两侧及阴茎根部充分分离皮瓣，切断造成阴茎弯曲的纤维束；在背侧包皮设计一个横行包皮岛状皮瓣，在阴茎头设计“V”形瓣，在背侧包皮的内板切开包皮，制造成岛状皮瓣，将游离的包皮岛状皮瓣围绕导尿管，卷成管状，制成尿道，将再造尿道缝合固定于阴茎海绵体上，再造的尿道近端与原尿道口吻合，再造尿道的远端穿出阴茎头，将阴茎头“V”形瓣插入尿道口，进行缝合。观察组采用Duckett术式一期整形联合阴囊皮瓣术式：在对照组的基础上设计阴囊中隔皮瓣修复手术剥离后形成的阴茎皮肤缺损，在阴囊中隔处以中线为中心，双侧距离中线约0.6 cm处做中线平行画线，按阴茎缺损范围设计出阴囊中隔皮瓣；沿阴囊中隔皮瓣设计画线切开皮肤、皮下达肉膜，分离至阴囊根部，剪开后形成并掀起阴囊中隔皮瓣，将皮瓣向阴茎缺损处转移修复创面，阴囊处创口给予直接缝合，留置胶片引流条。给予无菌敷料包扎术口。

1.3 评价标准 评估2组患儿的手术效果（手术成功率、尿瘘、尿道狭窄、尿道憩室、尿瘘合并尿道狭窄）。采用小儿阴茎感知评分量表（pediatric penile perception score，PPPS）评估家属和整形外科医生对术后阴茎外观的满意度。PPPS评价标准：3分为非常满意，2分为满意，1分为不满意，0分为非常不满意［7］。手术成功标准：尿道口位于阴茎头正位，阴茎下弯得到完全矫正，阴茎外观满意且与正常人一样站立排尿［8］。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0软件进行统计学分析。计数资料采用［n（%）］表示，采用Pearson卡方检验、Yates卡方检验或确切概率法；计量资料采用均数±标准差表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患儿手术效果指标比较 观察组的尿瘘发生率明显低于对照组，手术成功率明显高于对照组（P＜0.05）。2组术式的治疗过程及效果见图1、图2和表2。

表2 2组患儿手术效果指标比较［n（%）］

图1 重度尿道下裂合并小阴茎患儿采取Duckett术式一期整形术

图2 重度尿道下裂和小阴茎患儿采取Duckett术式一期整形联合阴囊皮瓣修复术

2.2 2组PPPS评分比较 观察组家属的包皮分布评分、整体阴茎外观评分和PPPS平均分均明显高于对照组（P＜0.05）；观察组医生的包皮分布评分、整体阴茎外观评分和PPPS平均分均明显高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 2组患儿PPPS评分比较

表3 2组患儿PPPS评分比较

阴茎头形态家属 医生 家属 医生 家属 医生阴茎长度尿道外口位置与形态组别 n对照组 40 1.25±0.51 1.63±0.601） 1.67±0.66 2.05±0.731） 1.70±0.59 2.11±0.651）观察组 40 1.31±0.56 1.82±0.641） 1.90±0.62 2.24±0.691） 1.92±0.68 2.32±0.731）

3 讨论

随着手术器械精细化、医师手术技巧日益提高和尿道下裂生理解剖结构认识的深入，SHWM手术成功率也逐渐升高［3］，但受阴茎特定的解剖结构和生理所限，该手术仍存在较高的失败率，而影响尿道下裂手术成功率的关键因素是其并发症，其中尿瘘是常见的并发症，尿瘘不仅增加医疗费用，而且增加患儿和家属的心理负担［9］。本研究显示，观察组的尿瘘发生率明显低于对照组，手术成功率明显高于对照组，分析原因可能与尿道成形术的材料血液供应好和重建尿道的压迫轻是SHWM手术成功和尿瘘发生率低有关［10］。在Duckett术式一期整形修复SHWM的过程中，包皮岛状皮瓣常过长，重建尿道后包皮又是直接缝合，容易出现缝合过紧，从而导致重建尿道压迫过重，影响血运，因此尿瘘的发生率较高，最后影响手术效果［11－12］；如果设计阴囊皮瓣修复创面，可避免包皮直接缝合，从而减轻重建尿道的压迫程度，更充分地保证成形后尿道的血供，且由于阴囊皮瓣覆盖新尿道，使得皮肤和尿道之间多一层血运丰富的组织，进而降低相关并发症的发生率和保证转移皮瓣的成活率［13］。

续表3

阴茎外观是影响患儿及家属对远期效果评价的第一因素，因此如何尽可能改善SHWM患儿阴茎外观是每位整形工作者必须面对的课题［14］。观察组家属和医生的包皮分布评分、整体阴茎外观评分和PPPS平均分均明显高于对照组，提示Duckett术式一期整形联合阴囊皮瓣可改善SHWM患儿阴茎的外观，分析原因如下：（1）Duckett术式一期整形是包皮直接缝合，因此容易在缝合的过程中出现拉扯而导致包皮分布不均、局部包皮缺损、皮赘等而影响阴茎的外观。 （2）阴茎大小是影响阴茎外观满意度的重要指标，大部分患儿、家属、医护人员对阴茎外观不满意，主要是因为阴茎短小［15］。Duckett术式一期整形联合阴囊皮瓣在治疗SHWM时因为有阴囊皮瓣覆盖在阴茎表面，从而使阴茎得到不同程度的增粗，进而改善患儿阴茎的外观，以此同时，由于不是包皮直接缝合，因此包皮出现分布不均、局部包皮缺损、皮赘等概率也显著降低，也可改善包皮分布、整体阴茎外观和PPPS平均分。值得注意的是，医生对2组患儿的阴茎长度评分、尿道外口位置与形态评分、阴茎头形态评分、包皮分布评分、整体阴茎外观评分和PPPS平均分均明显高于家属，这可能与医生掌握SHWM的相关知识，知道SHWM手术改善阴茎外观的极限在哪里，评估的时候更多是从专业的角度进行评估，而家属则没有SHWM相关知识，评估时只是感性地根据阴茎的外观与正常阴茎差别有多大进行评估有关［8］。

综上所述，Duckett术式一期整形联合阴囊皮瓣治疗SHWM可降低尿瘘发生率，提高手术成功率和改善SHWM患儿阴茎的外观。需要指出的是，虽然多数SHWM可以通过一期手术来完成，而且一期手术修复的效果和并发症控制也相对满意，但是并不是所有SHWM均适合一期手术，因此对于一期手术应该严格把握手术指征，当有分期手术主要的适应证（例如多次手术失败的复杂性尿道下裂等）时，应根据患儿的病情进行分期修复［14］。