急、慢性期精神分裂症前瞻性记忆功能比较及影响因素分析

王林平 李丽娟 朱光前 肖 岩 朱纬国 崔爱军

精神分裂症存在广泛的认知损害，以记忆损伤较为突出[1]。记忆分为回溯性记忆(Retrospective Memory，RM)和前瞻性记忆(Prospective Memory，PM)[2]。PM是指对将来所从事的活动的记忆，该记忆常被分为基于事件的PM(Event-based Prospective Memory，EBPM)、基于时间的PM(Time-based Prospective Memory, TBPM)与基于活动的PM(Activity-based Prospective Memory，ABPM)三类[3，4]。日常生活中，常发现精神分裂症患者在诸如记得按时服药等日常功能上存在问题，这一现象可定义为精神分裂症患者存在PM损害[5～12]。PM障碍已被证明是导致精神分裂症患者服药不依从、独立性降低和社交功能障碍的主要认知障碍之一[7]。有研究证实PM障碍约占记忆障碍的50%～80%[13]。近年来，PM由于对临床患者的管理和康复具有重要意义，受到越来越多的关注。于精神分裂症患者而言，PM损伤可能导致服药依从性差，所以加强对PM损伤的研究，能使临床工作者更好地评估和处理此类记忆损害，及时干预和治疗。

目前，针对精神分裂症患者PM的研究不少，但对急、慢性期患者PM功能的比较研究至今尚无，因此，本研究针对这一问题做以下假设：(1)急、慢性期精神分裂症患者均存在TBPM和EBPM损伤，且后者较前者更严重；(2)PM损伤可能是精神分裂症的原发症状。本研究将针对这两个假设进行验证并分析PM可能的相关影响因素。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2017～2019年在菏泽市第三人民医院住院的精神分裂症患者。急性期精神分裂症组(急性组)共纳入30例，入组标准：(1)符合美国精神障碍诊断与统计手册第4版(DSM-Ⅳ)精神分裂症诊断标准；(2)病情稳定，病程≤2年，当前未服用典型抗精神病药物；(3)年龄18～55岁；(4)至少为小学文化程度； (5)签署知情同意书。排除标准：(1)有药物/酒精滥用史；(2)过去1个月接受过电休克治疗；(3)具有严重躯体疾病或脑器质性病变；(4)存在听觉或视觉感知障碍者。慢性期精神分裂症组(慢性组)共纳入24例，入组标准：除病程≥5年外，余与急性组相同。排除标准同急性组。健康对照组(对照组)共纳入30名，健康对照源于社会招募，均无精神疾病史及精神疾病遗传史。三组被试在年龄、性别与受教育年限方面比较差异无统计学意义(P>0.05)；急、慢性组简明精神病评定量表(BPRS)、简明阴性症状量表(BNSS)总分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究经菏泽市第三人民医院医学伦理委员会审批，在取得正式批准并获得患者及家属签署知情同意后开展。

表1 被试者人口学资料及相关临床数据比较

1.2 方法

1.2.1 工具

1.2.1.1 计算机版PM测验 PM任务以Einstein GO和McDaniel MA[3]的双重任务范式为基础，以计算机的方式呈现PM测验[14]，用以评估被试的EBPM和TBPM，总分0～1分，分数越高，PM功能越好。

1.2.1.2 中文版韦氏记忆测验第4版(Wechsler Memory Scale-Fourth Edition, WMS-IV, Chinese) WMS-Ⅳ中空间叠加(Spatial Addition, SA)、视觉再现(Visual Reproduction, VR)及逻辑记忆(Logical Memory, LM)分测验分别用于评估被试的工作记忆、视觉记忆(即时与延迟)与RM(即时与延迟)功能。

1.2.1.3 计算机版威斯康星卡片分类测验(WCST) 用于评估被试前额叶功能的反应灵活性，即评估被试随外在条件的变化而转换其认知策略的能力[15]。本研究采用完成分类数(Number of Categories Completed, CC；建立、维持和改变策略的综合能力)、持续性错误百分数(Percentage of Perseverative Errors, PE;改变策略的能力)两个测验分数[16]。

1.2.1.4 其他量表 (1)基于任务的生活能力测验完整版(UCSD Performance-based Skills Assessment-Full，UPSA-F)[17]可用于评估被试的基本社会功能，包括组织/计划能力、财务技能、交流技能、交通技能及家务处理技巧5个方面。总分越高，代表基本社会功能越优秀。(2)被试者智商(Intelligence Quotient,IQ)由中文版韦氏成人智力测验第4版(Wechsler Adult Intelligence Scale-Fourth Edition,WAIS-IV，Chinese)[18]中的积木、算数、常识、译码4个分测验评估；记忆商(Memory Quotient,MQ)由WMS-IV[19]评估。

1.2.2 质量控制 对于所有被试，首先评估其PM(先TBPM，后EBPM)，其次实施其他神经心理测试。BNSS的评估于试验结束后进行。社会人口统计特征与其他临床变量源于临床记录或访谈。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 16.0对数据进行统计学分析。计量资料不符合正态分布的用中位数(最大值，最小值)；符合正态分布的用均数±标准差描述，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用例数描述，组间比较采用χ2检验；采用one-way ANOVA及一系列ANOCOVA分析三组间差异；Pearson相关进行相关分析；线性回归分析法进行多因素分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组EBPM、TBPM评分比较 三组EBPM和TBPM评分比较差异均有统计学意义(P<0.01)。进一步两两比较发现，急性组和慢性组EBPM、TBPM评分均低于对照组(P<0.01)。见表2。

表2 三组EBPM、TBPM评分比较

2.2 控制IQ后三组PM比较 三组IQ比较差异均有统计学意义(P<0.01)。见表1。当控制IQ后，三组EBPM和TBPM评分比较差异均有统计学意义(P<0.01)。进一步两两比较发现，急性组EBPM和慢性组EBPM、TBPM评分均低于对照组(P<0.01)。控制IQ后，三组在VR-即时、LM-即时、LM-延迟、WCST-CC、MQ比较差异均有统计学意义(P<0.01)。见表3。

2.3 控制IQ、VR-即时、LM-即时、LM-延迟、WCST-CC后三组PM比较 当控制IQ、VR-即时、LM-即时、LM-延迟、WCST-CC后，EBPM与TBPM比较差异仍具有统计学意义(P<0.05)。组别在EBPM上的效应值从0.12降至0.11；在TBPM上的效应值从0.11降至0.09。进一步两两比较发现，急性组EBPM评分低于对照组;慢性组EBPM与TBPM评分均低于对照组(P<0.01)。见表3。3*2混合协方差分析显示：组别主效应显著(F=7.41，P=0.001)，而PM类型的主效应不显著(F=3.66，P=0.059)。组别与PM类型之间的交互效应也不显著(F=0.76,P=0.47)。

表3 控制IQ相关认知功能后三组PM比较

2.4 精神分裂症患者PM相关因素分析 相关分析结果显示，急性组EBPM与年龄、发病年龄、IQ、MQ、LM-即时、SA均呈正相关(P<0.05)，与BPRS、BNSS均呈负相关(P<0.05)；TBPM与UPSA总分、VR-即时和SA均呈正相关(P<0.05)，与BNSS呈负相关(P<0.05)。慢性组EBPM与性别、年龄、发病年龄、受教育程度、UPSA总分、IQ、MQ、VR-延迟、SA、WCST-CC均呈正相关(P<0.05)，与BNSS呈负相关(P<0.05)；TBPM与UPSA总分、IQ、MQ、VR-延迟均呈正相关(P<0.05)，与BNSS呈负相关(P<0.05)。其余相关性分析见表4。对照组EBPM与VR-即时存在相关性(r=0.39，P=0.035)。

表4 精神分裂症PM与人口学变量、临床变量及其他认知功能的相关性分析(r)

2.5 精神分裂症患者PM相关因素的回归分析 把急性组和慢性组54例患者看做一整体，以EBPM和TBPM为因变量，以与其显著相关的变量为自变量，采用分层线性回归分析中Stepwise法进行分析。结果显示较高的BNSS评分可导致较差的EBPM与TBPM表现。见表5。

表5 精神分裂症患者PM相关因素的回归分析(n=54)

3 讨论

本研究发现急、慢性患者均存在PM障碍，这提示精神分裂症患者在疾病早期已存在PM损害。患者较差的PM表现可能是因为其在当前任务与PM任务间充分分配认知资源方面存在损伤，以至于不能在当前任务期间于PM线索出现时进行即时再认。这一损害通常与精神分裂症患者大脑前额叶区域的损伤有关。

与假设不符的是，急、慢性患者在PM损害程度上并无明显不同。造成这一结果的可能原因是：PM与病程无关；两样本组BPRS和BNSS比较差异无统计学意义；样本年轻化、高文化程度(最低高中)，部分慢性期患者院外正常工作。这都有可能导致假设不成立。另一方面，也提示精神分裂症患者PM损伤在疾病早期进程中可能进展缓慢。研究中即使对IQ及相关认知功能控制之后，患者PM障碍依然显著。猜测精神分裂症患者PM损伤可能是一种原发性功能损害，支持先前研究[5,8,9,20，21]发现。本研究ANOCOVA分析结果显示，虽然RM、执行功能和视觉记忆对PM有较大影响，但这并不能完全解释PM损伤程度。另一方面也说明，无关病程长短，精神分裂症患者均存在PM障碍。慢性期精神分裂症患者更可能经历了多次住院与长期失业，这可能对其日常功能(如PM)起到负性影响。与Henry JD等[20]和Woods SP等[22]研究结果一致，本研究并未发现组别与PM类型间的交互效应，提示精神分裂症对EBPM与TBPM影响并无不同，却有悖于Wang Y等[21]的发现。有研究提出精神分裂症患者的TBPM损伤重于EBPM[2,23]，但本研结果却恰相反：EBPM评分低于TBPM。一种可能的解释是，本研究的TBPM任务模块总体易于EBPM任务模块。在TBPM任务期间，被试有足够时间(10 s)作应答，且可随时查看表上的时间；而在EBPM任务期间，被试仅有不到2 s的时间对PM线索进行再认并应答。

急性期患者PM与年龄、发病年龄、BPRS、BNSS、IQ、MQ、RM、视觉记忆、工作记忆及社会功能均有相关性；而慢性期患者PM除与上述因素(除BPRS与RM)相关外，尚与性别、受教育程度、执行功能相关。有悖于以往研究的是，本研究发现慢性组PM与性别有相关性，这可能是由样本量(n=24)小导致的。还发现患者PM与IQ及执行功能[2,7,11,20，21,23，24]、工作记忆[11,21]有关。同时，与某些研究[5,10,23,25]不符的是，本研究认为阴性症状与PM呈负相关。不同研究使用不同症状学与PM测量工具，极可能会造成解释的不一致。此外，研究并未发现PM与病程存在相关性，支持Lui SS等[26]的研究而有悖于Wang Y等[11]的综述报道。这一非显著性差异可以由精神分裂症样本的特征解释。本研究的患者样本年龄绝大多数集中在20～30岁，年龄范围的限制直接影响了病程的分布范围，进而可能降低了病程与PM间的相关强度。已有研究指出，认知功能可预测精神分裂症患者的临床结局与功能结局[27]，且PM损伤与精神分裂症患者功能结局相关[7]，由此，可以猜测精神分裂症患者PM障碍很可能导致较差的社会功能。Twamley EW等[24]发现较好的PM表现与UPSA所测定的功能性能力呈正相关，本研究也发现患者PM表现与UPSA分数呈正相关，支持先前的研究[28]，认为PM预示功能性技能变异的作用远大于人口统计学因素和阴性症状的严重性。

本研究存在下列局限性：其一，研究样本年轻化、高文化程度、样本量偏小；其二，本研究未对患者所服药物对记忆可能的影响做进一步分析，以上需在日后研究中改进。