再过30年，疟疾能从地球上消失吗？

程子龙

在非洲地区，疟疾影响最大的人群包括尚未形成免疫力的孩子以及免疫力低下的孕妇，其结果可能导致幼童的死亡和孕妇的流产。

葡萄牙历史学家若奥·德·巴洛斯曾说：“上帝派遣一位天使，挥舞着致命热病的火焰之剑，阻止我们进入这花园里的清泉......”这里所说的“致命热病”便是疟疾，疟疾阻止人们进入的则是非洲大地。

世界卫生组织于2021年6月30日向中国颁发国家消除疟疾认证。中国自上世纪40年代每年报告约3000万例疟疾病例，经过几十年不懈努力，已经完全消除了疟疾。中国是30多年来西太平洋地区第一个获得世界卫生组织无疟疾认证的国家，目前全球范围内已有40个国家和地区取得了这一成就。

人类与疟疾的斗争史

疟疾是一种古老的疾病，美索不达米亚的楔形文字泥板中记录有类似于疟疾的发烧症状。吠陀时期的印度文献称疟疾为“疾病之王”，希腊诗人荷马在《伊利亚特》中也提到了疟疾。疟疾具有极强的传播性和致命性，仅在20世纪，疟疾就夺去了1.5亿—3亿人的生命，占所有死亡人数的2%—5%。现今全世界仍有40%的人口生活在疟疾传播的地区。1947年，3.3亿印度人口中就有7500万人感染疟疾。20世纪上半叶，印度死于疟疾的人数超过死于其他原因的总和。而形势更为严峻的撒哈拉以南地区，几乎占据了世界上80%—90%的疟疾病例和死亡。

20世纪上半叶，世界的其他地区也普遍受到疟疾的困扰。美国南部地区在30年代前一直受到疟疾的困扰，直到田纳西流域管理局将水力发电和现代化带到南方农村，情况才得以改善。在太平洋战役初期，美国死于疟疾的士兵比死于战斗的士兵还多。美国最重要的公共卫生机构——疾病控制和预防中心，就是因为疟疾而成立的。

人类在与疟疾斗争的过程中，曾先后探索出多种对抗疟疾的药物。17世纪20年代，在美洲的欧洲人发现当地的金鸡纳树皮具有抗疟退烧的功效，就将其作为治疗疟疾的主要药材，并在南亚和东南亚地区大规模种植金鸡纳树。19世纪10年代，葡萄牙医学家从金鸡纳树皮中分离出金鸡宁，几年后法国化学家又从树皮中分离出奎宁。尽管现今有零星的耐药性观察，但奎宁仍是一种重要和有效的疟疾治疗药物。为避免疟疾侵袭，英国殖民者在印度最嗜好的饮料之一就是杜松子酒加奎宁水，它后来演变为酒吧里的金汤力。

一战期间，德国为了打破协约国对于奎宁的控制，开始研发奎宁的替代药物。起初研发的合成药物副作用过高，直到1934年氯喹的合成取得了突破性进展。二战后，氯喹和二氯二苯三氯乙烷（DDT）成为世界卫生组织雄心勃勃的“全球根除疟疾运动”的两大主要武器。不过，后来在泰国柬埔寨边界、委内瑞拉、肯尼亞等国先后发现了耐氯喹的恶性疟原虫。20世纪70年代，美国陆军医学研究与发展司令部、世界卫生组织和霍夫曼-罗氏公司合作研发了甲氟喹。不幸的是，甲氟喹作为单一的抗疟药引入亚洲后也产生了抗药性。而且，甲氟喹抗性疟原虫的产生也削弱了“Fansimef” （一种由凡西达和甲氟喹组合的复方药） 的药效。另外，由于甲氟喹的造价昂贵，这种药并不适合在非洲地区使用。

20世纪40年代初，DDT作为一种残留杀虫剂的出现，使疟疾控制策略发生了根本性的变化。DDT最早在二战期间被美军用于防止疟疾。随后DDT开始被大范围使用，其有效性开始激发人们在全球层面消灭疟疾的雄心。麦克唐纳数学模型更是从学理上论证了集体行动的合理性。洛克菲勒医学中心的疟疾学家保罗·罗素1955年在第8届世界卫生大会上关于疾病与自由的演讲激发了人们的决心，“全球根除疟疾计划”（GMEP）通过这次大会获得了批准。大会决定对除撒哈拉以南非洲和马达加斯加以外的所有疟疾流行国家实行根除疟疾的政策。经过近10年的努力，“全球根除疟疾计划”取得了显著的成果。在南欧以及西亚北非的部分地区，疟疾得到了根除。1955—1963年，斯里兰卡的临床病例数量从每年100万例下降到每年18例。

屠呦呦在实验室的工作照。

但很快，这种努力开始动摇。人们开始对DDT的使用进行批评和质疑，这是因为抗杀虫剂的蚊子和耐药寄生虫开始出现，同时人们批评DDT对于环境的破坏——雷切尔·卡森的畅销书《寂静的春天》是最有影响力的批评之声。更为重要的是，随之投入计划的资金开始放缓。到20世纪60年代末，根除疟疾的计划不得不中止。

1978年，世卫组织将其抗疟政策从根除和消除策略转向控制策略。不过，在20年的时间内疟疾议题都较为边缘化。直到1998年，挪威前首相布伦特兰博士就任世卫组织总干事，又重新将疟疾问题作为优先事项处理。同年，以世卫组织为主导，儿童基金会、开发计划署和世界银行共同发起了一项“击退疟疾伙伴关系”（RMP）倡议，该倡议是针对疟疾采取协调行动的全球平台。倡议发起至今，已有500多个伙伴参与其中，包括疟疾流行国家、双边和多边发展项目、私营部门、非政府组织和社区组织、基金会以及研究和学术机构。目前有252个伙伴仍在倡议框架内开展工作。

伙伴关系模式成功地提升了国际社会对于疟疾问题的关注，大幅增加了用于控制疟疾的资金来源。2002—2007年，全球对疟疾控制的资金投入平均每年为2.5亿美元，主要来源于抗击艾滋病、结核病和疟疾全球基金、美国总统防治疟疾行动和世界银行的促进方案。其中疟疾全球基金是最大的出资方，出资比重在50%以上。美国则是抗疟战役中最大的援助国，除了向疟疾全球基金这类多边机构提供资金支持外，美国还于2005年由前总统布什启动了美国总统防治疟疾行动，被视为美国运营最好、成效最大的全球医疗项目之一。比尔及梅琳达·盖茨基金会于2007年加入到了抗疟战役中，向各种疟疾项目捐赠了10亿美元，呼吁全世界发起一场新的运动来根除这种疾病。此外，诺华、葛兰素史克、埃克森美孚和住友等企业，以及告别疟疾基金会、朝圣者非洲等非政府组织都是这场战役中的重要援助方和参与者。

青蒿素对世界的贡献

中国是全球消除疟疾行动的重要参与国和贡献国，中国的古典医学为抗击疟疾提供了强大的武器。我国的药学家屠呦呦于1972年发现并成功提取青蒿素。以青蒿素为主的复方制剂目前是世界上治疗疟疾最有效的药物。屠呦呦因其卓越的贡献于2015年获得诺贝尔生理学或医学奖。

发现青蒿素后，中国开始通过国际合作方式向世界推广。1972年世界卫生组织恢复了中国的合法席位后，中国开始重视与世卫组织的合作。1981年10月6—10日，由联合国开发计划署、世界银行、世卫组织疟疾化疗工作组主持的“抗疟药青蒿素及其衍生物的研究”会议在北京举行。会议期间，中方通过7篇报告就青蒿素的科研及临床试验情况做了报告，开启了中国与世卫组织就青蒿素研发、生产的合作。同时通过此次会议，也让中国医学界开始关注有关药物注册、专利、研发工作的标准化问题。不过接下来几年内，外方专家对于中国相关药企的检查，认定中国的青蒿素衍生物制剂和生产过程均未达到药品生产质量管理规范体系（GMP）标准。这意味着中国研制的青蒿素药品仍不能在国外注册生产。直到80年代末，中国的青蒿素药品仍无法走出国门。

90年代开始，中国开始了青蒿素国际合作的新阶段。这一时期，中国桂林南药、昆明制药、中国军事医学科学院等多家企业和科研机构先后与法国赛诺菲、瑞士诺华等企业合作。虽然中国只是这些外国药企的原料生产基地，将自己的研发成果掩盖在国外品牌之下，但却从合作中学习到了海外市场注册、临床试验申报、工艺专利申请等方面的宝贵经验。2001年，赛诺菲与桂林南药合作的单方青蒿琥酯片剂已获世卫组织15万人份的采购订单。而诺华自1999年开始销售复方蒿甲醚，从2001年4月开始，世卫组织正式推荐复方蒿甲醚为青蒿素联合疗法 （ACT） 用药的首选，这是到现在为止唯一一个通过世卫组织预认证的固定比例ACT药物，该药2002年进入世卫组织的基本药物核心目录。在2006年， 世卫组织宣布改变其治疗疟疾的战略， 充分利用ACT 作为治疗疟疾的一线疗法。

2013年，英国威尔特郡的朗利特野生动物园里，部分企鹅因感染疟疾而死亡。

与此同时，中国还与其他国家积极合作实验青蒿素的有效性。较为典型的是广州中医药大学与柬埔寨国家疟疾控制中心的合作。双方于2003年8月签署了合作研究协议，在柬埔寨疟疾高发区石居省进行为期3年的临床研究，以证明青蒿素类药物能快速消灭疟疾传染源。经研究发现，疟疾流行区的62个自然村中有17个村的平均儿童带虫率已由采取灭源措施前的55.9%下降至1.9%。有力地证明了青蒿素的有效性。

在国际社会的共同努力下，疟疾对于人类的威胁得到了明显的控制，2002—2017年间，在采取了疟疾控制的国家，因疟疾而产生的死亡率下降了61%。但是，某些国家还是经历着疫情的反复，撒哈拉以南非洲仍是疟疾的重灾区。国际社会始终没有放弃对于一个没有疟疾的世界的愿景。新世纪初，国际社会就将在2015年终止并开始扭轉疟疾发病率作为千年发展目标。RMP于2008年再次推出“全球疟疾行动计划”，为在长期内实现疟疾死亡率接近零并最终根除疟疾提出了战略构想。在基本完成千年发展目标的基础上，联合国又在2015年制定了于2030年结束疟疾流行的可持续发展目标。世界卫生大会于2015年5月通过《2016—2030年全球疟疾技术战略》，该战略旨在到2030年时使全球疟疾发病率和死亡率进一步降低90%，为指导各国努力加快消除疟疾方面的进展进一步提供了一个全面的框架。《柳叶刀》消除疟疾委员会更是提出了一项大胆的主张：疟疾作为人类最古老和最致命的疾病之一，能够而且应该在21世纪中叶之前被根除。锲而不舍，金石可镂，但愿一个没有疟疾的世界能够如期而至。